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1、12016国际压疮指南变更01新版压疮分期的补充说明022014版压疮预防及治疗指南解读03主要内容主要内容2013国际压疮理念发展褥疮（18世纪）压 疮(2007年)压力性损伤（2016年）名称的改变国际压疮理念发展4国际压疮分期的发展传统分期NPUAP1998分期分期NPUAP2007分期分期NPUAP2016分期分期 淤血红润期炎性浸润期溃疡期 期 期 期 期可疑深部组 织损伤期 期 期 期 期不可分期 深部组织损伤 1期 2期 3期 4期 不明确分期52016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定：一、NPUAP 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”；
2、二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（、）三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。 压疮指南的更新6这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响压力性损伤的定义 压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关。褥疮卧躺引起的溃疡压疮局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良而致的软组织溃烂和坏死。附加压力性损
3、伤的定义医疗器械相关压力性损伤 由于使用诊断或治疗目的器械所引起的组织损伤，通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期。粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现压力性损伤 ，现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤。8 NPUAP 2017压疮分期期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）深部组织压力性损伤 Deep Tissue Pressure Injury不明确分期 Unstageable Pressure Injury12349期期 期期 期期 期期 不可分期不可分期 可疑
4、深部组织损伤期可疑深部组织损伤期 1期期 2期期 3期期 4期期 不明确分期不明确分期 深部组织损伤深部组织损伤101期压力性损伤 1、指压时红斑不会消失。 2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红。 3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。 4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。11 2期压力性损伤 部分真皮层缺失，伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡，但不会暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤 如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或
5、创伤性伤口区分。123期压力性损伤1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象，腐肉和或焦痂可能存在。2、深度按解剖位置而异。3、潜行和窦道也可能存在，不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。134期压力性损伤1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷、潜行、窦道经常可见。深度按解剖位置而异。3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。14深部组织压力性损伤1、皮肤呈持续的非苍白性深红色、栗色或紫色 ，表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。2、疼痛和温度变化
6、通常先于颜色改变出现3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。15深部组织压力损伤 4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。 5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快，足跟部最常见。 6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。16不可分期的压力性损伤1、全层皮肤和组织被腐肉或焦痂掩盖。2、一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭 。 3、应当注意的是，在缺血性肢体
7、、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。17医疗器械相关性压力性损伤1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）3、压疮通常与器械形状吻合4、多发生在头部、颈部、面部和耳部18 不易发现的皮肤损伤19 粘膜压力性损伤 1、 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。 2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。20新版压疮分期的补充说明新版压疮分期的补充说明0221新版压疮分期的补充说明 2016年最新的压疮分期是自2007年以来结合大量临床试验
8、结果进行的定义更新。近日，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)就新定义的分期应用于临床后遇到的问题进行进一步澄清，以利于全球进一步推广，具体七项声明如下。2280%30%55% “压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成“的损伤。A. Description of the contentsB. Description of the contentsC. Description of the contents新版压疮分期的补充说明 即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍旧 是不可避免的 。 数字分期系统并不意味着压疮的进展是由1期逐步进展到4期， 也不意味愈合从4期逐步恢复到1
9、期。 NPUAP根据能看到或者能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤 80%30%55% 压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围 组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。A. Description of the contentsB. Description of the contentsC. Description of the contents新版压疮分期的补充说明 即使实施最佳的照护，深部组织损伤仍可能进展成全层组织损 伤的伤口。 任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符，密切监控 伤口变化并需要重新评估治疗策略。2014年压疮预防和治疗指南解读年压
10、疮预防和治疗指南解读0325 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读 2014 年欧洲压疮学术年会上公布了压疮预防和治疗：临床实践指南（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers ：Clinical PracticeGuideline） 指南共有 575 项推荐意见，其中循证医学证据 A 类有 6项、B 类有 71 项、C 类有 498 项 ；明确要做的强正向推荐意见 248 项，可能要做的弱正向推荐意见 293 项，非特定的推荐意见 34 项。26 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读独立研究的证据级别 1 大量随机试验并有清晰结果（
11、低误差风险） 2小量随机试验且结果不明确（中度到高度的误差风险） 3同期对照的非随机试验 4回顾性对照的非随机试验 5无对照的病例观察，受试对象数目明确。27 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读证据强度（SOE） A推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮对照试验的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别1的研究）。B推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮的临床序列研究的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别2，3，4，5的研究）。C推荐意见得到了间接证据或专家意见的支持。 推荐意见强度（SOR） 强正向推荐：明确要做 弱正向推荐：
12、很可能要做 弱负向推荐：很可能不做 强负向推荐：明确不做 非特定性推荐28 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读一、结构化风险评估（一）总体要求1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后 8 小时），以识别有压疮风险患者（SOE=C；SOR= ）2.根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估（SOE=C；SOR=）3.病情有显著变化时要进行风险评估（SOE=C；SOR= ）4.每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查 （SOE=C；SOR=）5.记录所有的风险评估（SOE=C；SOR= ）6.对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划（SOE=C；SOR= ） 警告：进行以风险为基准
13、的预防工作时，不可仅依赖风险评估工具总积分，还应对风险评估工具分量表及其他风险因素加以检查，来指导以风险为基准的计划工作。29 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读（二）、风险因素评估1.使用结构化方法对风险因素评估，包括对移动/活动能力及皮肤状况的评估。（SOE=B；SOR=） 移动和活动受限可视作压疮发生的必要条件，如无上述条件，其他危险因素一个不会导致压疮的发生。2.考虑到以下因素对压疮发生的影响；（SOE=C；SOR=） 灌注及氧合、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加3.考虑到以下因素对压疮发生的潜在影响；（SOE=C；SOR=） 体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康
14、情况30压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读（三）、风险评估工具1.选择风险评估工具 使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效可靠的（SOE=C；SOR=）31 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读二、皮肤及组织评估1.明确了对于存在压疮风险的患者，入院后 8 小时内尽快进行全面的皮肤评估，且作为每次风险评估的组成部分。根据实际情况做好持续评估、出院前评估，当患者病情明显恶化时，应提高评估频次（SOE=C；SOR=）2.经确认有压疮风险的患者，检查皮肤有无红斑，鉴别出红斑的原因与范围，使用指压法或透明压板法评估皮肤可否变白。（SOE=C；SOR= ）指压法将一根手
15、指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况。透明压板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下皮肤变白情况。32压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读二、皮肤及组织评估3.每次皮肤评估时要纳入如下要素： 皮温、水肿、受检组织相对于周围组织的硬度改变（SOE=B；SOR= ） 都要进行局部疼痛的评估（SOE=C；SOR= ）4.对于医疗器械下方和周围受压皮肤检查至少每天二次（SOE=C；SOR= ） 对于易出现液体移动和/或出现局部/全身水肿的患者，在皮肤器械接触区应进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）（SOE=C；SOR= ）33 压疮预防和治疗指南解读
16、压疮预防和治疗指南解读三、预防性皮肤护理1.尽可能避免为患者安置使红斑区域受压的体位。（SOE=C；SOR= ）2.使用 pH 值平衡的皮肤清洗剂保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR= ）3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR= ）4.制订并实施个体化的失禁管理计划。（SOE=C；SOR= ）5.使用隔离产品使皮肤避免暴露在过度潮湿的环境（SOE=C；SOR= ）6.考虑使用润肤剂使干燥皮肤保持湿润，以降低压疮的风险。（SOE=C；SOR= ）潮湿所致的皮损不是压疮，但是可增加压疮的风险34 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读四、压疮预防的新方法微环境控制：1
17、.选择支撑面时及支撑面覆盖物时，要考虑其控制湿度和温度的能力（SOE=C；SOR=）2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯、电褥子等）直接放在皮肤表面上或压疮上。（SOE=C；SOR=）35 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读四、压疮预防的新方法预防性敷料1.经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（SOE=B；SOR= ）2.使用预防性敷料时，必须继续使用其他压疮预防措施。（SOE=C；SOR=）3.每次更换敷料时或至少每天评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（SOE=C；SOR=）4.若预防性敷料破损、错位、松动或过湿时，予以更换。（SO
18、E=C；SOR= ） 选择预防性敷料时要考虑 ： 控制微环境的能力 贴敷及移除的容易程度 可定期评估皮肤的特性 适合解剖部位的贴敷 合适的尺寸36 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读四、压疮预防的新方法 纺织面料 使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力和摩擦力（SOE=B；SOR= ） 使用肌肉电刺激来预防压疮对于脊髓受损者，考虑在有压疮形成的解剖部位使用电刺激。（SOE=C；SOR= ）37压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读五、营养与压疮的预防与治疗 1.营养筛查 2.营养评估： 评估体重变化，判断有无显著的体重降低（30天内5%，180天内10%）（SOE=C；
19、SOR=） 评估患者独立进食的能力（SOE=C；SOR=） 评估总营养是否充分（SOE=C；SOR=） 3.有个性的营养护理计划 4.能量摄入 5.蛋白质摄入 6.补液 7.维生素与矿物质38 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读六、体位变换和早期活动1.除非有禁忌证，应为所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换 。（SOE=A；SOR=）2.确定体位变换频率时，考虑所使用的压力再分布支撑面（SOE=C；SOR=）3.制定减压时间表，该时间表规定了减压的频率和持续时间（SOE=C；SOR=） 教会患者正确使用“抬起减压法”，或其他适合的减压手法（SOE=C；SOR=）4.定期评估患者的
20、皮肤情况和舒适度（SOE=C；SOR=）392小时不能承受小时不能承受2小时承受小时承受皮肤发红15分钟消退分钟消退15分钟未消退分钟未消退 2小时翻身小时翻身翻身时间如何定？ 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读六、体位变换和早期活动1.采用30倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许采用俯卧位 。（SOE=C；SOR=）2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30内，除非有治疗禁忌症，或者出于进食或消化因素考虑（SOE=C；SOR=）3.当患者坐在床旁或者轮椅里时，确保双足得到合适的支撑（SOE=C；SOR=）4
21、1 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读六、通过体位变换预防和治疗足跟压疮“漂浮足跟”1.确保足跟不和床面接触（SOE=C；SOR=）2.膝关节应呈轻度（5至 10）屈曲（SOE=C；SOR=）3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位（SOE=C；SOR=）4.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性（SOE=C；SOR=）42 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读七、医疗器械相关压疮1.对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查每天至少两次（SOE=C；SOR= ）2.只要临床治疗允许，就移除可能引起压疮的医疗器械 （SOE=C；SOR= ）3.保持医疗器械之下的皮肤清洁干燥 （SO
22、E=C；SOR= ）4.为患者调整体位和 / 或重新安置医疗器械，使压力再分布并减小剪切力（SOE=C；SOR= ）5.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮（SOE=B；SOR= ）43 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读 压疮的治疗（一）压疮的评估 1.对压疮进行初始评估，之后每周至少再评估一次（SOE=C；SOR= ）2.每次更换敷料时，观察压疮部位是否出现需要改变治疗方案的迹象（SOE=C；SOR= ）3.评估并记录压疮的指针（SOE=C；SOR= ） 部位、分类/分期、大小、组织类型、颜色、伤口周围情况、创缘、窦道、潜行、 瘘管、渗出、气味4、始终采用统一的方法来测量伤
23、口的长度、宽度、深度或面积，有利于比较（SOE=C；SOR=）44 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读 压疮的治疗（二）愈合监测方法 1.使用有效而可靠的评估量表来评估愈合过程（SOE=B；SOR=） 2.使用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组织好转（SOE=C；SOR=）3.考虑使用最初和随后的一系列照片，来监测压疮的愈合过程（SOE=C；SOR= ） 注意：照片不可代替床旁评估，应对照相技术和设备做标准化处理，以保证准确性和可比性。 45 压疮预防和治疗指南解读压疮预防和治疗指南解读 压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。新的指南在压疮预防和管理方面的内容增加较多，充分体现了“预防重于治疗”这一理念，希望本指南成为临床护理人员的科学指引，从而使患者获益，家庭受利，社会减负。46THANKS47