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1、德尔格呼吸机临床应用培训德尔格呼吸机临床应用培训呼呼吸吸机机是是什什么么？双刃剑：适应针禁忌症以及并发症呼呼吸吸机机是是什什么么？菜刀：规范化的管理呼呼吸吸机机是是什什么么？抢救设备：要求安全准确的工作呼吸机临床应用培训呼吸机临床应用培训l呼吸机临床应用培训师呼吸机临床应用培训师l胡胡飞飞主主要要内内容容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养主主要要内内容容呼吸机参数设置监测参数报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养SPONTPRVCASBSIMVIPPVCPAPPCVBIPAPMMVVCVPSPAVILVPLVAPRV呼吸模式分类呼吸模式分类AutoFl
2、owPPS模模式式理理解解通气模式阶段变量：通气模式阶段变量：触发方式限制变量Cycle变量基线变量条件变量模模式式理理解解机械通机械通气四大要素：气四大要素：TIMEFLOWPRESSUREVOLUME模模式式理理解解机械通机械通气模式历史渊源：气模式历史渊源：PRVCPCV/VCVACCMV模模式式理理解解机械通机械通气模式历史渊源：气模式历史渊源：BIPAPPC-SIMVSIMVIMV模模式式理理解解临床应用优势以及缺点临床应用优势以及缺点间歇正压通气间歇正压通气通过设定潮气量Vt和呼吸频率f进行容量控制通气，可与病人呼吸同步IPPV常用呼吸机模式常用呼吸机模式常用呼吸机模式常用呼吸机模
3、式SIMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气通过设定潮气量 Vt 和频率f，确定指令每分通气量MV,可与患者呼吸同步。同时患者可在指令通气间进行自主呼吸,二者共同组成总的分钟通气量。ASB 可对自主呼吸进行支持。常用呼吸机模式常用呼吸机模式CPAP持续气道正压持续气道正压使患者在提高的气道压力水平下自主呼吸，以便增加功能残气量(FRC)。自主呼吸可通过ASB 提供的额外压力辅助。PawPEEPFlowtt无ASB有ASB主主要要内内容容常用呼吸模式监测参数、以及波形分析报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养参数设置参数设置Vt 潮气量：潮气量：8-12ml/kg注：按理想体重而不是实际体重注
4、：按理想体重而不是实际体重肺保护性通气策略中选择小潮气量通气肺保护性通气策略中选择小潮气量通气6-8ml/kg甚至甚至4-6ml/kg注：不得已而为之注：不得已而为之参数设置参数设置Tinsp 吸气时间：吸气时间：0.8-1.2s f 呼吸频率：呼吸频率：12-20bpmf 和和 Tinsp 决定决定I:E（吸气时间（吸气时间:呼气时间）的大小呼气时间）的大小参数设置参数设置O2 氧浓度：初始设置氧浓度：初始设置100%，根据，根据SpO2 及血气结及血气结果进行果进行调节调节，小，小于于50%较安全较安全Pinsp：容控时为压力限制，设为：容控时为压力限制，设为30-35mbar PASB
5、自主呼吸的压力支持：自主呼吸的压力支持：12-15mbar，VTTrigger 触发灵敏度：触发灵敏度：2-4L/min参数设置参数设置PEEP 呼气末正压：生理值呼气末正压：生理值3-5mbar参参数数设设置置ARDS最最佳佳PEEP的的设设置，置，通通常常PEEP12mbarl肺肺牵牵张张指指数数stress indexl静静态态P-V曲曲线线的的低低位位拐拐点点LIP+2mbar或或第第三三拐拐点点l最最佳佳氧氧合合法法l最最大大顺顺应应性性法法lCT法法l电电阻阻抗抗断断层层成成像像系系统统技技术术设设置置参参数数lCOPD最最佳佳PEEP的的设设置，置，通通常常PEEP设设为为6-8
6、mbar测定PEEPi，将PEEP设为PEEPi的70%-80%以不增加平台压为原则lACPE最最佳佳PEEP的的设设置，置，通通常常PEEP设设为为5-7mbar根据心输出量CO,及心脏指数CI调节设置参数（设置参数（BIPAP模式）模式）Pinsp.在在BIPAP模式中是吸气压力。模式中是吸气压力。Pinsp. ，VTe ，VTe=（Pinsp. PEEP）x CTinsp不低于不低于1.5sPCV自主呼吸自主呼吸BIPAP参参数数设设置置原原则则呼吸呼吸机参数是否全部一样机参数是否全部一样？-呼呼吸吸机参数是否一成不变机参数是否一成不变？-调整尤为重要调整尤为重要呼吸呼吸机参数是否存在权
7、威机参数是否存在权威？-权威不一定对权威不一定对主主要要内内容容常用呼吸模式呼吸机参数设置报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养吸入气流呼出气流呼吸机EvitaXLEvita 4Evita 2 dura管路系统肺气道压力测量气源可控气源呼气阀 (可控)气体出口 压压力力监监测测 流量传感器流量传感器流量传感器需要警报分钟通气量的限定太高 / 太低流量触发：针对自主呼吸模式，例如SIMV流量曲线通气量参数分钟通气量, 潮气量流量的测量P - V 环l监测所有相关重要参数，包括监测所有相关重要参数，包括自主呼吸参数自主呼吸参数l监测值三个一组显示在主页和整表中监测值三个一组显示在主页和整表中数值
8、显示数值显示 SavinaEvita 可完整显示所有的通气监测值数值显示数值显示 Evita 4 监测值 2 个监测值表（固定的显示顺序）客户可以按照临床的要求设定监测值表有效的通气参数设定数值显示数值显示 Evita XL肺部自身的呼气末压力,亦称为:PEEPi = Auto PEEP = Alveolar PEEP特殊监测参特殊监测参数数-PEEPi产生如果气道阻力升高到呼出压力无法回到大气压,就会产生内源性PEEP.(病理性:COPD,医源性:Te过短)测量通过封闭气道3-4秒钟可以探测到.危害整个呼吸周期出现肺泡及胸廓内压力增高,接着心输出量降低,CVP或肺动脉压升高其次,呼吸功增加,
9、辅助呼吸触发延迟肺部状态信息,在所有模式下均可用时间(I : E 呼吸比)吸气时间 - 必须足够长以便能够传送病人需要的气道流量 VTI呼气时间 - 必须足够长以便能够消除呼出潮气量 VTEPawtInsp.- und Exp.- valve closedExp. valve openedtFlowPEEPVtrapmes. time 1 mes. time 2Intrinsic PEEP 不足的呼气时间表明了残余的气量t内源性PEEP产生的残气量以及相继呼出量Vtrap特特殊殊监监测参数测参数-PEEPi特特殊监测参数殊监测参数P0.1l测量测量自主吸气开始自主吸气开始0.1秒时的压力秒时的
10、压力lP0.1 P0.1 可以直接衡量神经肌肉的呼吸驱可以直接衡量神经肌肉的呼吸驱动力动力*。l脱机指标脱机指标( 3-4cmH2O): 可提示病人能可提示病人能够准备脱机够准备脱机lP 0.1 水平较高表示呼吸驱动力高水平较高表示呼吸驱动力高,易发生易发生呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳。lP 0.1 达到达到-6 mbar （发生在（发生在COPD*l病人）即表示很快将发生呼衰（呼吸肌病人）即表示很快将发生呼衰（呼吸肌疲劳）疲劳）l有助于确定慢阻肺病人的撤机时间。有助于确定慢阻肺病人的撤机时间。口腔闭合压力 P0.1:PawCPAP- 0,5 mbar100 msP 0.1P1P2t吸气阀门关闭吸气
11、阀门开启l* -0,7 mbarl* * 病人呼吸能力未得病人呼吸能力未得l 到改善到改善l* * 仍需留在医院中仍需留在医院中* -6,0 mbar* 病人在过度通气*仍需留在医院中为医生的诊断提供依据为医生的诊断提供依据控制通气病人有自主呼吸能力* -3,0 mbar*病人呼吸能力有所 改善* 可以出院(可以去爬山)(病人非常虚弱）(病人非常虚弱）脱机参数脱机参数 浅快呼吸指数浅快呼吸指数 (RSB) 最大吸气负压最大吸气负压 (NIF) 压力支持潮气量压力支持潮气量监测监测(VTASB)最大吸气负压 NIF (MIP)显示最近的两个值自主呼吸病人NIF 20 mbar 拔管具有高风险浅快
12、呼吸指数(RSB)病人带管自主呼吸一分钟RSB = fspont./ Vt100 1/(min*L)，95%脱机失败 100 1/(min*L) ，80%成功脱机Yank K, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324:1445-50主主要要内内容容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数、以及波形分析呼吸机的维护和保养理想的报警设计理想的报警设计l对病人呼吸状况提供监护对病人呼
13、吸状况提供监护l会对真正紧急的警报进行强调会对真正紧急的警报进行强调(让医院的医护人员保持警惕与清醒让医院的医护人员保持警惕与清醒)l减少重复的取消警报减少重复的取消警报(减轻医护人员的工作量减轻医护人员的工作量)l缓解缓解ICU内紧张的空气内紧张的空气(减少不必要的报警减少不必要的报警)l提供针对医院的特殊设置或者特殊协议提供针对医院的特殊设置或者特殊协议报报警警设设置置原原则则麻木不仁：麻木不仁： 呼吸机报警参数设置过宽，患者病情呼吸机报警参数设置过宽，患者病情发生变化仍不能报警发生变化仍不能报警草木皆兵：草木皆兵： 呼吸机报警参数设置过窄，出现不必呼吸机报警参数设置过窄，出现不必要的报警
14、要的报警合理的报警：宽严相继！参数参数报警限值报警限值1MV上限上限目标目标MV上限上限15202MV下限下限目标目标MV下限下限15203Fspn上限上限2540bpm4VTi 上限上限目标目标VT上限上限15205PAW 上限上限3545cmH2O 6etCO2 上限上限55mmHg(无无COPD);65mmHg(有有COPD)7etCO2 下限下限2030mmHg8TApenoea1520s呼吸机报警分级呼吸机报警分级立即危机生命立即危机生命可能危机生命可能危机生命不会危机生命不会危机生命电源停电、气源、窒息、呼气阀失灵、电源停电、气源、窒息、呼气阀失灵、过多气体输送过多气体输送电池、漏
15、气、混合器失效、回路阻塞、电池、漏气、混合器失效、回路阻塞、湿化器故障、湿化器故障、peeppeep阀失效、自动切换阀失效、自动切换中枢神经系统驱动的改变、中枢神经系统驱动的改变、肺阻抗改变、内源性肺阻抗改变、内源性PEEPPEEP大于大于5 5一级一级二级二级三级三级美国AARC推荐分级呼吸机报警的处理原则呼吸机报警的处理原则v 如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！v 处理报警最重要的一条原则是处理报警最重要的一条原则是:在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报
16、警的原因或检修呼吸机。Whos Watching the Patient?机机械械通通气气查查房房回路因素回路因素人工气道因素人工气道因素患者因素患者因素气道原因气道原因机器因素机器因素主主要要内内容容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数、以及波形分析报警处理及机械通气查房Evita4操操作作流流程程l连连接高压氧气管和空气管，确接高压氧气管和空气管，确保输出压力（保输出压力（0.3-0.5MPa）l正正确连接消毒管路、湿化器、确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。温度传感器和流量传感器。l打打开呼吸机电源主开关。开呼吸机电源主开关。l回回路漏气及回路顺应性测试。路漏气及回路顺应性测试
17、。l选选择模式，输入病人理想体重择模式，输入病人理想体重。按旋钮确认后通气。按旋钮确认后通气。l触触摸屏调节。按压屏幕键，旋摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，按压确认。转旋钮，按压确认。l关关机：按待机键（机：按待机键（1）后关闭主）后关闭主机电源。机电源。信息提示报警静音模式设置屏幕冻结报警复位回主屏幕待机键呼出阀手动打印白天/黑夜亮度呼气保持手动吸气智能吸痰雾化键触摸屏氧电池盒Savina 操作操作1、连接高压氧气管，确保氧气输出压力在0.4MPa（0.3-0.5MPa）2、正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。3、打开呼吸机电源主开关（1）4、触摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，
18、按压确认。5、关机：按待机键（3）后关闭主机电源。流量传感器的拆装流量传感器的拆装Flow sensor呼气阀的拆装呼气阀的拆装Expiration valve流量传感器的杀菌消毒流量传感器的杀菌消毒l70%酒精中浸泡约一小时酒精中浸泡约一小时l在空气中彻底凉干在空气中彻底凉干l不要用高压锅或蒸气消毒不要用高压锅或蒸气消毒呼气阀的杀菌消毒呼气阀的杀菌消毒l2%戊二醛浸泡戊二醛浸泡2小时小时l清水漂洗清水漂洗l晾干后，晾干后，134摄氏度蒸汽消毒摄氏度蒸汽消毒l避免强酸及强碱避免强酸及强碱其他部件的消毒其他部件的消毒l 通气软管、储水器及通气软管、储水器及Y-型管型管l在高压消毒（在高压消毒（93摄氏度摄氏度/10分钟）或浸泡消毒，清洗晾干分钟）或浸泡消毒，清洗晾干l134摄氏度蒸汽消毒灭菌摄氏度蒸汽消毒灭菌冷却空气过滤器冷却空气过滤器 4个星期清洗或更换一次 更换或用温水加入洗涤剂清洗 并弄干周围空气过滤器周围空气过滤器 4个星期清洗或更换一次 每年更换过滤器