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1、 压疮的护理常规压疮的护理常规 主要内容：主要内容： Sub Bullet压疮的定义压疮的定义压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现压疮的评估压疮的评估压疮的管理压疮的管理压疮的预防及护理压疮的预防及护理压疮的定义：压疮的定义： 压疮是因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对骨突处皮肤和/或皮下组织造成的局部损伤。压疮的分期：压疮的分期： 一期：淤血红润期（指压不变性发红） 二期：炎性浸润期（部分皮层受损） 三期：浅度溃疡期（全层皮肤缺失） 四期：深度溃疡期（全层组织缺失） 无法分期 怀疑深部组织受损ub Bullet补充分期：补充分期： Sub Bullet Sub Bullet压疮的评估
2、：压疮的评估： 1、老年人（65岁） 2、肥胖者 3、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者 4、意识不清或服用镇静剂患者 5、瘫痪、水肿、发热、疼痛患者 6、大小便失禁患者 7、因疾病、医疗护理措施（如限制体位、石膏固定、牵引、手术或其他治疗措施等）而活动受限者活动受限者。(一)高危人群压疮的评估压疮的评估：(二)危险因素 1、意识状态改变或意识障碍 2、营养不良或水代谢紊乱 3、活动受限或限制体位 4、皮肤受潮湿刺激 5、其他 压疮危险因素评估工具& ICU使用Waterloo Scale 评估表 病房用压疮危险因素评估表（改良 Braden评估表） (三)好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪保
3、护、无肌肉包裹或基层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切关系。 Sub Bullet Waterloo Scale 评估表评估表包含内容：包含内容：体形皮肤类型性别年龄组织营养控便能力运动能力食欲神经功能障碍手术药物 评估值：评估值： 10分：危险分：危险; 15分：高度危险；分：高度危险； 20分：极度危险分：极度危险改良改良Braden评估表评估表项目项目/分值分值1分分2分分3分分4分分神志、意识状神志、意识状态态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷营养状况营养状况好好一般一般差差极差极差活动情况活动情况活动自如活动自如搀扶行走搀扶行走依赖轮椅依赖轮椅卧床卧床体位变换能力体位变换能力可自主变换可自
4、主变换轻度受限轻度受限重度受限重度受限完全受限完全受限排泄控制排泄控制能控制能控制尿失禁尿失禁大便失禁大便失禁二便失禁二便失禁皮肤感觉皮肤感觉感觉正常感觉正常感觉异常感觉异常感觉迟钝感觉迟钝感觉丧失感觉丧失皮肤状况皮肤状况弹性好弹性好干燥老化干燥老化脱水或轻度水脱水或轻度水肿或高热多汗肿或高热多汗中度或严重水中度或严重水肿肿备注：备注：1、评估值、评估值7-28分，分值越高危险度越高，分，分值越高危险度越高，18分为高度危分为高度危险，险，21分为极度危险。分为极度危险。 2、“营养状况营养状况”和和“体位变换能力体位变换能力”须具体评估。须具体评估。压疮的管理：压疮的管理： 1、总要求：各级
5、护理人员应高度重视皮肤压疮管理工作，掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上报流程。 2、评估：患者入院或转入24小时内，由护士依据病房压疮风险评估表/ICU压疮风险评估表，完成压疮的风险评估。病情变化时及时再次评估。对本科室内发生压疮的患者，评分在高危分值以下时，须立即对患者重新进行评估。 3、上报范围：压疮高危、带入压疮及科内发生压疮者。压疮的管理：压疮的管理： 4、护理5、转归：高危风险患者及一期、二期压疮患者高危风险患者及一期、二期压疮患者由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防、由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防、护理措施，给予醒目标识，向患者和家属告知风险，护理措施，给予
6、醒目标识，向患者和家属告知风险，宣教安全防范措施。宣教安全防范措施。对对压疮处理有疑问的、三期以上压疮的患者压疮处理有疑问的、三期以上压疮的患者请皮肤压疮护理临床专业组专家会诊。请皮肤压疮护理临床专业组专家会诊。压疮患者出院时，由科室向皮肤压疮护理临床专压疮患者出院时，由科室向皮肤压疮护理临床专业组汇报压疮护理结果。业组汇报压疮护理结果。评估新入评估新入/转入患者转入患者存在压疮无压疮管理流程管理流程:告知医生，告知医生， 填写填写住院患者压疮高危因素评估记录表住院患者压疮高危因素评估记录表并告知患者签字，记录于护理记录单并告知患者签字，记录于护理记录单填写填写高危高危/压疮上报表压疮上报表，
7、次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组（科内发生压疮（科内发生压疮24h内上报）内上报）患者出院时病区填写患者出院时病区填写转归情况转归情况，分析记录，上报皮肤压疮护理分析记录，上报皮肤压疮护理专业组关于压疮护理的结果专业组关于压疮护理的结果继续原护理措施继续评估继续原护理措施继续评估发生压疮发生压疮未发生压疮未发生压疮及时报护士长及时报护士长/联络员联络员及皮肤压疮护理及皮肤压疮护理临床专业组临床专业组病情变化时病情变化时再次评估再次评估高危患者高危患者非高危患者非高危患者压疮的上报：压疮的上报： Sub Bullet压疮的预防：压疮的预防：（一）使用评估工具筛查压疮高危患者，确认危险程度和危险因素（二）健康教育：教育、提高依从性（三）缓解或移除压力源（四）皮肤保护（五）加强营养进食富含蛋白质、维生素C、维生素A和锌的饮食 Sub Bullet压疮的护理： Sub Bullet压疮的护理： Sub Bullet