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1、2012年年3月月中风患者的中风患者的护理查房护理查房 中风中风病例简介病例简介v一般资料一般资料 47床，王祥兴，女，75岁，汉族，已婚，退休， 2012年02月26日10：00入院v主诉主诉 左侧肢体无力左侧肢体无力3月余，加重月余，加重2周伴头痛周伴头痛3天天 中风中风病例简介病例简介v现病史现病史2011年年11月月4日日 无明显诱因下突然出现左侧肢体乏力，无明显诱因下突然出现左侧肢体乏力，活动受限，行走向左侧倾斜，至我院以活动受限，行走向左侧倾斜，至我院以“脑梗死脑梗死”收收治入院，经治好转后出院。治入院，经治好转后出院。2012年年2月月14日日 患者不慎跌掉，左侧肢体着地，头部患
2、者不慎跌掉，左侧肢体着地，头部无外伤，致左侧肢体无力加重，具体治疗不详。无外伤，致左侧肢体无力加重，具体治疗不详。2012年年2月月23日日突发头痛，伴呕吐，非喷射性，呕吐突发头痛，伴呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，至鼓楼医院，查头颅物为胃内容物，至鼓楼医院，查头颅CTCT示：脑内多发示：脑内多发梗塞灶，右侧为著，予梗塞灶，右侧为著，予“胃复安、吡拉西坦胃复安、吡拉西坦”等治疗，等治疗，呕吐症状好转。为求进一步治疗，收住我科。呕吐症状好转。为求进一步治疗，收住我科。入院时入院时 患者神志清，精神可，左侧肢体乏力，活动受患者神志清，精神可，左侧肢体乏力，活动受限，头痛、以枕部为甚，纳寐差，小便
3、可，大便秘结。限，头痛、以枕部为甚，纳寐差，小便可，大便秘结。 中风中风病例简介病例简介v既往史既往史“高血压高血压” -5年余，平素口服年余，平素口服“氨氯地平氨氯地平”，血血 压控制不理想；压控制不理想；“胆囊切除手术胆囊切除手术”-5年余。年余。中风中风病例简介病例简介v家族史家族史v无家族遗传病史v子女、父母体健v个人史个人史v无食物药物过敏史v无吸烟饮酒史v经济情况尚可，医保中风中风病例简介病例简介专科检查专科检查v 神志清，精神可，言语欠流利，对答切题神志清，精神可，言语欠流利，对答切题v 双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼，对光反射灵敏，眼球
4、运动灵敏；球运动灵敏；v 额纹对称，额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，左侧鼻唇沟稍浅，咽反射存在，咽反射存在，伸舌左偏伸舌左偏v 肌肉无震颤、萎缩，肌肉无震颤、萎缩，左膝关节、左肩关节压痛左膝关节、左肩关节压痛；v 四肢肌张力正常，四肢肌张力正常，左侧上肢肌力左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力级，左侧下肢肌力3级，级，右侧肢体肌力右侧肢体肌力5级；级；v 左侧腱反射（左侧腱反射（+），右侧腱反射（），右侧腱反射（+）；v 左侧霍夫曼氏征（左侧霍夫曼氏征（+），右侧霍夫曼氏征（），右侧霍夫曼氏征（-）v 左侧左侧Babinski征（征（），），右侧右侧Babinski征（征（-），双），双侧侧Chaddoc
5、k征（征（-）；）；v 左侧指鼻试验不配合，右侧指鼻试验（左侧指鼻试验不配合，右侧指鼻试验（-）；深浅感觉）；深浅感觉无明显减退，脑膜刺激征（无明显减退，脑膜刺激征（-）中风中风病例简介病例简介v辅助检查辅助检查 血生化检查血生化检查：396.6（140340Ummol/L)头颅头颅CT：脑内多发梗塞灶，右侧为著；：脑内多发梗塞灶，右侧为著；颈部血管颈部血管B超：超：颈动脉粥样硬化斑块形成；颈动脉粥样硬化斑块形成；左肩关节左肩关节X片片：未见异常；：未见异常； TCD：脑血管弹性减退：脑血管弹性减退胸部胸部CT:两下肺局限性间质增厚，心包少量积液两下肺局限性间质增厚，心包少量积液中风中风病例简
6、介病例简介-治疗治疗v灯盏细辛灯盏细辛 活血化瘀v乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺 改善脑代谢v氯吡格雷氯吡格雷 抗血小板聚集v氯沙坦钾氢氯噻嗪氯沙坦钾氢氯噻嗪 降压中风中风目 录 疾病介绍疾病介绍1护理诊断护理诊断2护理措施护理措施3中风中风疾病简介疾病简介定义定义1病因病因2危险因素及预防危险因素及预防3辅助检查辅助检查45治疗治疗中风中风定义定义v各种原因引起的脑部血液循环障碍，使局部组各种原因引起的脑部血液循环障碍，使局部组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血性坏死。织发生不可逆损害，导致脑组织缺血性坏死。v在脑血管病中在脑血管病中最常见最常见，占，占60%-90%。v供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发
7、生闭塞性供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时充分的侧枝循环，是局部病变而未能建立及时充分的侧枝循环，是局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求。发生超过一定限度的供不应求。中风中风病因病因v最常见的病因最常见的病因是动脉粥样硬化，其次是高血压、是动脉粥样硬化，其次是高血压、糖尿病和血脂异常等。糖尿病和血脂异常等。v血管壁病变血管壁病变：如动脉粥样硬化（：如动脉粥样硬化（最常见最常见）少见）少见脑脑 动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。v血液成分改变血液成分改变：与血液黏滞度增
8、高、凝血机制：与血液黏滞度增高、凝血机制异常有关、血液系统疾病异常有关、血液系统疾病 。v血流动力学改变血流动力学改变：心脏功能障碍、心律失常等，：心脏功能障碍、心律失常等， 特别是特别是房颤最常见房颤最常见。v其他其他：各种栓子、脑肿瘤等。：各种栓子、脑肿瘤等。中风中风危险因素危险因素v最重要的危险因素最重要的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病：高血压、冠心病、糖尿病（三高三高）。）。v一般危险因素：动脉硬化、高脂血症、血黏度一般危险因素：动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口服避孕药、高盐、高脂、酗酒等。服避孕药、高盐、高脂
9、、酗酒等。v无法干预的危险因素无法干预的危险因素：年龄、性别、种族和遗：年龄、性别、种族和遗传因素等。传因素等。中风中风三级预防三级预防v一级预防一级预防：发病前积极治疗相关疾病。宣传：发病前积极治疗相关疾病。宣传防治脑血管疾病的常识。防治脑血管疾病的常识。v二级预防二级预防：在一级预防的基础上，对：在一级预防的基础上，对T1A 早早期诊断、早期治疗。期诊断、早期治疗。v三级预防三级预防：对已出现脑卒中的病人实施早期：对已出现脑卒中的病人实施早期干预，积极进行治疗、康复训练。干预，积极进行治疗、康复训练。中风中风辅助检查辅助检查v1、血液化验及心电图；、血液化验及心电图；v2、头颅、头颅CT：
10、发病发病24h内内CT显示正常（单可排显示正常（单可排 除脑出血）；除脑出血）； 24h后后显示低密度病灶，提示显示低密度病灶，提示脑组织已变性、坏死。脑组织已变性、坏死。v3、MR：脑梗死发病数小时后即可显影，发：脑梗死发病数小时后即可显影，发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。现脑干、小脑梗死及小灶梗死。v4、血管造影：显示脑部大动脉的狭窄、闭塞、血管造影：显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变。和其他血管病变。v5、TCD：评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管：评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或者侧枝循环建立的程度有帮助。痉挛或者侧枝循环建立的程度有帮助。中风中风治疗治疗v1、超早期溶栓治疗、超早
11、期溶栓治疗 发病后发病后6h内内用尿激酶、链激酶进行溶栓治用尿激酶、链激酶进行溶栓治疗；疗；再灌注再灌注溶解血栓，使血管再通，恢复溶解血栓，使血管再通，恢复组织局部血液供应。组织局部血液供应。 再灌注时间窗再灌注时间窗发病后发病后6h内（超早期）。内（超早期）。再灌注损伤再灌注损伤若超过若超过6h再恢复脑组织局部再恢复脑组织局部血液供应，脑损伤反而加剧。血液供应，脑损伤反而加剧。中风中风治疗治疗v2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。华法林等。v3.抗血小板聚集：阿斯匹林、波利维等。抗血小板聚集：阿斯匹林、波利维等。v4.活血化淤：丹参、葛根
12、素、银杏叶、苦碟子活血化淤：丹参、葛根素、银杏叶、苦碟子等。等。v5.改善微循环：低分子右旋糖。改善微循环：低分子右旋糖。中风中风治疗治疗v6. 控制血压、血管扩张剂控制血压、血管扩张剂 ：除非血压过高：除非血压过高（180），一般急性期不用降压药。），一般急性期不用降压药。v7.脑保护：依达拉奉、胞磷胆碱。脑保护：依达拉奉、胞磷胆碱。v9.病因治疗病因治疗 ：积极治疗高血压、高血脂、糖：积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等病因。尿病等病因。中风中风床边床边体格检查体格检查中风中风护理诊断护理诊断v（一）躯体移动障碍（一）躯体移动障碍v（二）语言沟通障碍（二）语言沟通障碍 v（三）生活自理能力下降
13、（三）生活自理能力下降 v（四）潜在跌扑（四）潜在跌扑v（五）知识的缺乏（五）知识的缺乏v（六）焦虑（已解决）（六）焦虑（已解决）中风中风护理措施护理措施v躯体活动障碍躯体活动障碍1安置合适的体位，保持偏瘫肢体处于功能位安置合适的体位，保持偏瘫肢体处于功能位2予患者进行偏瘫肢体的被动活动予患者进行偏瘫肢体的被动活动3遵医嘱予患者理疗（低频脉冲电治疗）遵医嘱予患者理疗（低频脉冲电治疗）4穿刺操作均在健侧进行）穿刺操作均在健侧进行）中风中风护理措施护理措施v语言沟通障碍语言沟通障碍1 1树立患者信心，请治疗效果好的病友现身说教，克服爱面树立患者信心，请治疗效果好的病友现身说教，克服爱面子的不良心理
14、子的不良心理2 2初期可用手势或书面笔谈，加强护患沟通，进而从简单的初期可用手势或书面笔谈，加强护患沟通，进而从简单的发音、字、词开始，耐心指导患者发音、字、词开始，耐心指导患者3 3鼓励患者读书看报，从大标题简单语句开始，适当听收音鼓励患者读书看报，从大标题简单语句开始，适当听收音机机4 4鼓励家属多探视，提供交流的机会鼓励家属多探视，提供交流的机会5 5工作人员耐心、细致、态度和蔼地与患者交流，直至患者工作人员耐心、细致、态度和蔼地与患者交流，直至患者听清、听懂，在交流时避免用专业术语听清、听懂，在交流时避免用专业术语中风中风护理措施护理措施v生活自理能力下降生活自理能力下降1加强基础护理
15、，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及时更换时更换2作好生活护理，送水、送饭到床边，满足生活所作好生活护理，送水、送饭到床边，满足生活所需需3生活物品就近放置，床头柜放置在健侧。生活物品就近放置，床头柜放置在健侧。4陪送患者完成各项检查，以防意外陪送患者完成各项检查，以防意外中风中风护理措施护理措施v潜在跌仆潜在跌仆1、向患者家属讲述跌仆的相关知识，加强陪护、向患者家属讲述跌仆的相关知识，加强陪护2、尽量减少环境中的危险因素、尽量减少环境中的危险因素3、严密观察病情、神志、
16、步态，有效防护。、严密观察病情、神志、步态，有效防护。4、予患者穿透悬挂防跌扑标识、予患者穿透悬挂防跌扑标识中风中风护理措施护理措施 知识的缺乏知识的缺乏1、帮助患者了解本病的性质及有关病因和症状，、帮助患者了解本病的性质及有关病因和症状，以及危险、诱发因素以及危险、诱发因素2、教会患者功能锻炼方法及注意事项，适当锻炼、教会患者功能锻炼方法及注意事项，适当锻炼循序渐进进行。循序渐进进行。3、保持情绪平稳，勿大喜、大悲。、保持情绪平稳，勿大喜、大悲。4、讲解有关饮食知识。、讲解有关饮食知识。中风中风护理措施护理措施焦虑焦虑 1、提供安静、舒适的环境、提供安静、舒适的环境 2、关心体贴患者，告知患
17、者语言、肢体恢复有较、关心体贴患者，告知患者语言、肢体恢复有较长的时间，要克服急躁、焦虑的情绪，耐心接受长的时间，要克服急躁、焦虑的情绪，耐心接受治疗，坚持语言及治疗，坚持语言及肢体功能锻炼肢体功能锻炼。 3、告知家属给与关心、安慰患者，予情感支持、告知家属给与关心、安慰患者，予情感支持 4、讲解其他患者康复的成功案例、讲解其他患者康复的成功案例中风中风患者肢体摆放患者肢体摆放v健侧卧位健侧卧位v患侧卧位患侧卧位v仰卧位仰卧位中风中风健侧卧位健侧卧位（1）头放在枕头上，保证病人感到舒适。）头放在枕头上，保证病人感到舒适。（2）躯干与床面成直角，即病人身体不能向前呈）躯干与床面成直角，即病人身体
18、不能向前呈半俯卧位。半俯卧位。（3）患者上肢放在枕头上，抬高至）患者上肢放在枕头上，抬高至100左右；肘左右；肘关节、腕关节及手指伸直，手掌向下。关节、腕关节及手指伸直，手掌向下。（4）病人健侧上肢放在最舒服的位置上，患侧下）病人健侧上肢放在最舒服的位置上，患侧下肢屈曲放在枕头上，既不外旋，也不内旋，垫子肢屈曲放在枕头上，既不外旋，也不内旋，垫子应一直放在足部，防止踝关节内翻。应一直放在足部，防止踝关节内翻。（5）健侧下肢平放在床上，髋关节伸直，膝关节）健侧下肢平放在床上，髋关节伸直，膝关节轻度弯曲。轻度弯曲。中风中风患侧卧位患侧卧位（1）对头部进行支持，如头部感到舒适，病人可）对头部进行支持
19、，如头部感到舒适，病人可很好保持这个位置，头应在颈部屈曲，避免后伸。很好保持这个位置，头应在颈部屈曲，避免后伸。（2）躯干略向后旋，后背垫一硬的枕头，）躯干略向后旋，后背垫一硬的枕头， 患肘伸患肘伸直，前臂旋后，手掌朝上。直，前臂旋后，手掌朝上。（3）健侧上肢放在病人身体上部，如果将其放在）健侧上肢放在病人身体上部，如果将其放在身体后面，可引起驱赶后倾，导致患者的肩胛骨身体后面，可引起驱赶后倾，导致患者的肩胛骨后缩。健侧髋关节及膝关节弯曲放在枕头上。后缩。健侧髋关节及膝关节弯曲放在枕头上。中风中风仰卧位仰卧位(1)头部放在枕头上，注意不能使胸椎屈曲。头部放在枕头上，注意不能使胸椎屈曲。(2)
20、患侧肩关节抬高向前，用一个枕头放在肩下预防后缩患侧肩关节抬高向前，用一个枕头放在肩下预防后缩(3) 患者上肢放在一枕头上，肘伸直，也可定时将上肢抬患者上肢放在一枕头上，肘伸直，也可定时将上肢抬高过头。高过头。(4) 腕伸展，旋后，手掌放在枕头上，拇指外展。腕伸展，旋后，手掌放在枕头上，拇指外展。(5) 臀部下面放一枕头，预防骨盆后缩及下肢外旋（下肢应臀部下面放一枕头，预防骨盆后缩及下肢外旋（下肢应 放在中立位）。放在中立位）。(6) 用一毛巾卷放在膝关节下面，使膝关节略展，防止下肢用一毛巾卷放在膝关节下面，使膝关节略展，防止下肢外旋。外旋。(7) 任何时间均应避免半卧位。任何时间均应避免半卧位
21、。中风中风出院病人的健康教育出院病人的健康教育v用药：对合并有高血压、高脂血症、糖尿病等用药：对合并有高血压、高脂血症、糖尿病等病人病人,应告知病人按医嘱坚持长期用药应告知病人按医嘱坚持长期用药,不能随不能随意停药。意停药。v饮食：多吃水果、蔬菜饮食：多吃水果、蔬菜,避免暴饮暴食或过度避免暴饮暴食或过度饥饿。饥饿。v运动：坚持适当的体育运动运动：坚持适当的体育运动,注意劳逸结合注意劳逸结合, 外外出时做好安全防护出时做好安全防护,防止跌到。防止跌到。v定期来院复诊定期来院复诊, 发现问题及时处理。发现问题及时处理。v心理：鼓励病人勇敢地接受生活的挑战心理：鼓励病人勇敢地接受生活的挑战,凭借凭借
22、自身顽强的意志和坚持不懈的努力自身顽强的意志和坚持不懈的努力,客观地面客观地面对人生。对人生。中风中风知识扩展知识扩展肌力分级：肌力分级：0级级完全瘫痪，肌力完全丧失。完全瘫痪，肌力完全丧失。1级级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级级可移动位置但不能抬起。可移动位置但不能抬起。3级级肢体能抬离床面但不能对抗阻力。肢体能抬离床面但不能对抗阻力。4级级能对抗阻力但肌力减弱。能对抗阻力但肌力减弱。5级级肌力正常。肌力正常。中风中风知识拓展知识拓展v格拉斯昏迷评分量表格拉斯昏迷评分量表v从睁眼、语言、运动三方面评价从睁眼、语言、运动三方面评价中风中风格拉斯昏迷评分量表睁眼睁眼语言语言运动运动自动睁眼自动睁眼-4回答正确回答正确-5遵嘱运动遵嘱运动-6呼唤睁眼呼唤睁眼-3回答错误回答错误-4刺痛定位刺痛定位-5刺痛睁眼刺痛睁眼-2语无伦次语无伦次-3肢体回缩肢体回缩-4不能睁眼不能睁眼-1只能发声只能发声-2肢体屈曲肢体屈曲-3不能发声不能发声-1肢体过伸肢体过伸-2无动作无动作-12012年年3月月