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1、 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 ITP ITP 护理查房护理查房 产科产科 孙利敏孙利敏 特发性血小板减少性紫癜是一种常特发性血小板减少性紫癜是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病。因见的自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板减少破坏过多致外周血小免疫性血小板减少破坏过多致外周血小板减少。临床主要表现为板减少。临床主要表现为皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血而死、月经过多，严重者可致内脏出血而死亡，甚至颅内出血而死亡亡，甚至颅内出血而死亡。本病是产科。本病是产科常见的血液系统合并症。常见的血液系统合并症。发病机制发病机制 ITPITP与妊
2、娠的相互影响与妊娠的相互影响 临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗治疗 分为急性型与慢性型，急性型好发于儿童，慢性型多发于成年女性。慢性型与自身免疫有关，80%-90%的患者血液中可测到血小板相关免疫球蛋白。当结合了这些抗体的血小板经过脾、肝时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。【发病机制】【发病机制】 1.妊娠对ITP的影响 妊娠本身通常不影响本病病程及预后。但妊娠有使稳定型ITP患者复发及使活动型ITP妇女病情加重的倾向，使ITP患者出血机会增多。 2.ITP对妊娠的影响 ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其是血小板 50109/L的孕妇。在分娩过程中，孕妇用力屏气可诱发颅内出血，产道裂
3、伤出血及血肿形成。若产后子宫收缩良好，产后大出血并不多见。3.ITP对胎儿及新生儿的影响 由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血液循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。血小板50109/L孕妇的胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9%-45%。严重者有发生颅内出血的危险。血小板减少为一过性，脱离母体的新生儿体内抗体逐渐消失，血小板逐渐恢复正常。胎儿及新生儿血小板减少几率与母体血小板不一定成正比。 【ITP与妊娠的相互影响】与妊娠的相互影响】 主要表现是皮肤黏膜出血、月经过多和贫血。轻者仅有四肢及躯干皮肤的出血点、紫癜及淤斑、鼻出血、牙龈出血，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及
4、颅内出血。脾脏不大或轻度增大。实验室检查，血小板100109/L.一般血小板50109/L时才有临床症状。骨髓检查，巨核细胞正常或者增多，成熟型血小板减少。血小板抗体测定大部分为阳性。通过以上表现及实验室检查，本病诊断不难。但应除外其他引起的血小板减少的疾病，如再生性障碍性贫血、药物性血小板减少、妊娠合并HELLP综合征、遗传性血小板减少等。【临床表现及诊断】【临床表现及诊断】妊娠期处理妊娠期处理分娩期处理分娩期处理 产后处理产后处理 治疗治疗妊娠期处理妊娠期处理 ITP患者一旦妊娠一般不必终止，只有当严重血小板减少未获缓解者，在妊娠初期就需要用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。除支持疗法
5、、纠正贫血外，可根据病情进行下述治疗：（1）肾上腺皮质激素：是治疗ITP的首选药物。孕期血小板50109/L、有出血症状，可用泼尼松40-100mg/d。待病情缓解后逐渐减量至10-20mg/d维持。该药能减轻血管壁通透性，减少出血，抑制抗血小板抗体的合成及阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板。（2）输入丙种球蛋白：可竞争性抑制单核巨噬细胞系统的Fc受体与血小板结合，减少血小板破坏。大剂量丙种球蛋白400mg/(kg.d),5-7日为一疗程。（3）脾切除：激素治疗与血小板无改善，有严重出血倾向，血小板10109/L，可考虑脾切除，有效率达70%-90%。手术最好在妊娠3-6个月间进行。（4）输
6、血小板：输入血小板会刺激体内产生抗体血小板抗体，加快血小板破坏。因此，只有在血小板10109/L、有出血倾向、为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用。可输入新鲜血或血小板。分娩期处理分娩期处理 分娩方式原则上以阴道分娩为主。孕妇最大的危险是分娩时出血。若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。另一面，孕妇有一部分胎儿血小板减少，经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的危险，故孕妇剖宫产的适应症可适当放宽。剖宫产指征为：血小板50109/L；有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板50109/L。产前或者术前应用大剂量皮质激素：氢化可的松500mg或者地塞米松20-40mg静脉滴注，并准
7、备好新鲜血或者血小板。产后处理产后处理 妊娠期应用皮质激素治疗者，产后应继续应用。孕妇常伴有贫血及抵抗力低下，产后应预防感染。产后立即抽新生儿脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少，必要时给予新生儿泼尼松或免疫球蛋白。ITP不是母乳喂养的禁忌症，但母乳中含有抗体血小板抗体，是否母乳喂养视母亲病情及胎儿血小板情况而定。 病例简介病例简介 黄梦如，女，22岁，汉族，2013年5月24日11时47分因孕足月，发现贫血及血小板减少3月余入院。患者系第一胎，平素月经规律，末次月经2012年8月25日，预产期2013年6月2日。3月前于当地乡镇医院产检发现贫血及血小板减少，血红蛋白80g/L,血小
8、板56109/L，3天前发现右眼巩膜出血，于涡阳医院就诊，血红蛋白61g/L、血常规检查示血小板23109/L于是转入我院进一步治疗。体格检查：T37.3C P88次/分 R20次/分 BP136/82mmHg 营养发育正常，神清，精神稍差，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，右眼巩膜局部充血，对光反射存在。双下肢浮肿+，四肢肌力正常，生理反射存在。专科检查：宫高32cm,腹围100cm，胎先露头，胎心144次/分。处理：入院后予以完善相关检查，予红悬8u，血小板2个治疗量输入，5月27日在全麻下行剖宫产术，术中取一男婴，良好
9、，Apgar10分。产妇宫内填塞纱布止血，手术顺利，术中出血约500ml，予以术中输入红悬2u、血浆400ml、，术后安返病房，继续给予血浆800ml输入并预防感染、促进子宫收缩，对症处理。术后2天予以取出纱布，阴道出血少，术后8天，新生儿仍在儿科治疗，产妇伤口愈合好。复查血小板为23109/L，请血液科会诊后建议行骨髓穿刺，患者家属要求转外地治疗 。返回返回护理诊断护理诊断有损伤的危险（出血）-与血小板减少有关恐惧-与血小板过低、随时有出血危险有关有感染的危险-与激素治疗及手术切口有关 疾病知识缺乏-与患者所受教育有关护理措施护理措施 增加卧床休息时间，防止身体受伤，如跌倒、碰撞，保证充足睡
10、眠，避免情绪激动。保持大便通畅，大便时不可用力过大，必要时用开塞露等帮助排便，避免腹内压增高引起出血。 皮肤出血的预防及护理保持床单平整，被褥衣服轻软。避免皮肤摩擦及肢体受压，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁，定期洗澡，轻擦不可用力。尽量避免人为的创伤，如进行各种穿刺时必须快速、准确、尽量做到一针见血，避免反复穿刺造成出血。 预防脑出血注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。护理措施护理措施 预防感染做好各种管道的消毒护理，保持伤口清洁干燥，定时更换敷料，遵医嘱正确应用抗生素 加强病房巡视注意观察患者生命体征的变化及身上有无瘀斑，术后子宫收缩及阴道出血情况定时翻身拍背，避免局部组织长期受
11、压心理护理效果评价效果评价 产妇一般情况可，阴道出血少，饮食睡眠佳，大小便正常，生命体征正常，腹部切口愈合好，无感染。紧张恐惧心理消除，战胜疾病信心加强。出院指导出院指导1 、给患者讲述疾病的知识，使之正确认识并保持乐观的心态，积极配合治疗。2、注意营养和休息，避免强体力活动，可适当散步、打太极、下象棋等，预防各种外伤。3、用药指导，不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者应该严格按医嘱用药，不可自行减量或者停用。4、注意个人卫生，防止感染，进食高营养、高蛋白、高维生素饮食，禁过硬食物。5、定期到门诊做好血小板的检查。6、2月内禁止盆浴、性生活7、定期随访 讨论讨论 关于此患者关于此患者的情况，请大的情况，请大家再提出相关家再提出相关的护理诊断及的护理诊断及护理措施？护理措施？ 患有特发患有特发性血小板减少性血小板减少患者到底是否患者到底是否适合妊娠，怎适合妊娠，怎样在孕期做好样在孕期做好保障？保障？ 链接到病例链接到病例 谢谢 谢谢 ！ Thank youThank you