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1、结核二科结核二科护理不良事件的概念护理不良事件的概念护理不良事件的分级护理不良事件的分级护理不良事件的处理流程护理不良事件的处理流程护理不良事件案例护理不良事件案例护理不良事件的防范与对策护理不良事件的防范与对策护理不良事件概念： 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致所致 ，而是由医疗护理行为造成患者死亡，而是由医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长，或离院时仍带有某种程度住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。防性不良事件。 级事件（警告事件）级事件（警告事件）非预期
2、非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件级事件（不良后果事件) )在疾病医疗过程中因诊疗活动在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。+1.1.发错药，打错针，发错药，打错针， 给患者增加痛苦。给患者增加痛苦。+2.2.发生发生级压疮。级压疮。+3.3.造成造成级烫伤。级烫伤。+4.4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术未造成严重后果未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术未造成严重后果+5.5.执行医嘱不及时。执行医嘱不及时。+6.6
3、.各种管道引流不通畅以及各种非计划拔管。各种管道引流不通畅以及各种非计划拔管。+7.7.静脉注射外漏外渗，造成不良后果。静脉注射外漏外渗，造成不良后果。+8.8.未留取标本，影响诊断治疗。未留取标本，影响诊断治疗。+9.9.其他：如自杀，走失，针刺伤，跌倒，坠床，输血输液反应等非正常事件其他：如自杀，走失，针刺伤，跌倒，坠床，输血输液反应等非正常事件。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损伤，或有轻微后果而不需任给患者机体与功能造成任何损伤，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。何处理可完全康复。 +1.标本留
4、取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。+2.打错针，发错药打错针，发错药,尚未发生任何不良反应，无不良后果。尚未发生任何不良反应，无不良后果。+3.静脉注射外渗外漏，尚未造成不良后果。静脉注射外渗外漏，尚未造成不良后果。+4.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。+5.术前准备不及时，尚未影响不良后果。术前准备不及时，尚未影响不良后果。级事件（隐患事件）由于及时级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。发现错误，未形成事实。 出现不良事件及时纠正错误，将危害降至最低密切观察患者病情变化按规定逐级上报科室
5、组织人员调查核实科室院内分别进行分析讨论制定整改措施并落实组织全院护理人员认真学习按规定给予奖罚影响医院形象影响护理团队形象增加医院经济负担增加病人经济负担延长病人住院天数增加病人痛苦不良影响不良影响不陪 主要原因 评估不足沟通不良 疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环镜因素设施设备缺陷医嘱错误其它因素+42床，颜保国，男，床，颜保国，男，37岁，住院号岁，住院号10114200。+患者入院当日医师下达抽血医嘱，主班护士遵医患者入院当日医师下达抽血医嘱，主班护士遵医嘱打条码贴试管标签，但患者拒绝抽血，医师将嘱打条码贴试管标签，但患者拒绝抽血，医师将医嘱取消。次日，医师
6、再次下达同样的抽血医嘱，医嘱取消。次日，医师再次下达同样的抽血医嘱，护士未重新打印抽血标签，仍用前一天准备好的护士未重新打印抽血标签，仍用前一天准备好的试管。结果检验科扫码发现该医嘱已取消，未给试管。结果检验科扫码发现该医嘱已取消，未给以检验。医师发现后询问原因，通知护士重新打以检验。医师发现后询问原因，通知护士重新打印条码，通知检验科检验。印条码，通知检验科检验。 科室由护士长组织不良科室由护士长组织不良事件讨论分析会。事件讨论分析会。 讨论会上不良事件当事讨论会上不良事件当事人叙述事件经过人叙述事件经过,大家积极大家积极发言对该事件进行原因分发言对该事件进行原因分析，并提出有效地整改措析，
7、并提出有效地整改措施。施。护士因素医生因素患者因素其他因素护士未严格执行医嘱处理流程工作态度不严谨，不细心查对方式不正确与护理人员缺乏沟通与患者沟通不足对复查血标本的重要性认识不足缺乏慎独修养患者家庭支持不完善工作环境嘈杂抽血的患者较多当日医嘱较多+主班护士工作不严谨，不细心，医生下达主班护士工作不严谨，不细心，医生下达抽血医嘱，主班护士根据医嘱，打印样本抽血医嘱，主班护士根据医嘱，打印样本送检条码，黏贴于试管上，医嘱取消执行送检条码，黏贴于试管上，医嘱取消执行后未及时将标签从试管上撕毁。继续保留后未及时将标签从试管上撕毁。继续保留+ +夜班护士未严格执行医嘱查对制度，抽空夜班护士未严格执行医
8、嘱查对制度，抽空腹血前医嘱核对不认真，只核对了患者抽腹血前医嘱核对不认真，只核对了患者抽取血标本送检项目，未与标本送检单的标取血标本送检项目，未与标本送检单的标本号进行仔细核对本号进行仔细核对 护理人员单独值班时缺乏慎独精神，未严护理人员单独值班时缺乏慎独精神，未严格执行医嘱查对流程。格执行医嘱查对流程。+主管医生取消医嘱后重新下达同样的医嘱，未及主管医生取消医嘱后重新下达同样的医嘱，未及时告知主班护士，引起注意，重新打印条码标签。时告知主班护士，引起注意，重新打印条码标签。医护之间沟通不畅。医护之间沟通不畅。医生因素医生因素+医生对患者下达医嘱前，与患者沟通不足医生对患者下达医嘱前，与患者沟
9、通不足未将抽血检查的重要性告知患者，对患者未将抽血检查的重要性告知患者，对患者的家庭支持系统了解不完善。的家庭支持系统了解不完善。+患者对抽取血标本的重要性认识不足，认患者对抽取血标本的重要性认识不足，认为没有必要，浪费钱，认为打针，用药才为没有必要，浪费钱，认为打针，用药才是治病的关键。是治病的关键。+患者家庭条件较差，对疾病及治疗的认识患者家庭条件较差，对疾病及治疗的认识不足，家庭支持系统不完善。不足，家庭支持系统不完善。+当日新入院患者较多，环境嘈杂，抽血医当日新入院患者较多，环境嘈杂，抽血医嘱较多，导致护理人员疏忽。嘱较多，导致护理人员疏忽。+1.严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，
10、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，主班护士先对医嘱进行认真查对，对有疑主班护士先对医嘱进行认真查对，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理执行。问的医嘱查明问清后方可处理执行。+2.夜班护士核对医嘱时，应按照流程将试管夜班护士核对医嘱时，应按照流程将试管上的条码与标本送检单上送检号进行认真上的条码与标本送检单上送检号进行认真核对，确认无误后方可执行。核对，确认无误后方可执行。+ 3.科室组织学习我院科室组织学习我院临床检验标本采集临床检验标本采集规范规范和和检验前的质量保证检验前的质量保证，对标本，对标本送检的流程及要求再次认真学习送检的流程及要求再次认真学习+4.加强医护之间的沟通，医师下达新
11、的医嘱加强医护之间的沟通，医师下达新的医嘱时，尤其是比较特殊的医嘱要及时与护士时，尤其是比较特殊的医嘱要及时与护士沟通。沟通。+6.科室积极召开不良事件分析会，对该不良事件进行分析科室积极召开不良事件分析会，对该不良事件进行分析整改，积极倡导整改，积极倡导鼓励医护人员主动上报不良事件，通过鼓励医护人员主动上报不良事件，通过学习分析学习分析“错误错误”，提高对，提高对“错误错误”的识别能力和的识别能力和“免疫免疫”能力。能力。+7.科室质控小组及护士长加强对检验标本采科室质控小组及护士长加强对检验标本采集质量的监督检查，防患于未然。集质量的监督检查，防患于未然。+1.加强培训与教育。加强培训与教
12、育。+2.护士树立不良事件的防范意护士树立不良事件的防范意识。识。+3.护士要有一丝不苟的工作态护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和度，严格执行各项操作规程和各项规章制度。各项规章制度。+4.加强工作中评估和沟通工具加强工作中评估和沟通工具的及时性的及时性有效性。善用各种有效性。善用各种告知书和评估量表。如，褥疮告知书和评估量表。如，褥疮高危患者告知书，入院患者评高危患者告知书，入院患者评估表，住院患者跌倒坠床风险估表，住院患者跌倒坠床风险评估表，现有实行的各种评分评估表，现有实行的各种评分量表等。量表等。+5.如在执行各项护理操作或医如在执行各项护理操作或医嘱时病人和家属如有疑问，一嘱时病人和家属如有疑问，一定要核对清楚后方可执行，不定要核对清楚后方可执行，不可主观臆断。可主观臆断。+6.加强自身业务能力的培养与学习。加强自身业务能力的培养与学习。+7.加强带教老师的责任心，带教老师要做到加强带教老师的责任心，带教老师要做到，说到，眼到。，说到，眼到。+8.在工作中要做到手勤，脚勤，嘴勤，眼勤在工作中要做到手勤，脚勤，嘴勤，眼勤。+9在独自工作时要做到慎独在独自工作时要做到慎独. 结核二科结核二科