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1、 纤 维 支 气 管 镜 的 临 床 使 用 与 维 护 保 养 麻 醉 科 薛 杨 一 简 史 支 气 管 镜 从 硬 质 支 气 管 镜 发 展 到 纤维 气 管 镜 及 当 前 的 电 子 支 气 管 镜 经 历 了100多 年 的 时 间， 简 单 地 可 分 为 以 下 几 个 阶 段。 1硬质支气管镜 2纤维支气管镜 3电子支气管镜 硬质支气管镜 1806 年以后，Boxxinl 等采用金属管、棱镜，以烛光、小电珠为光源组成内镜，最早用于膀胱、食管和胃的检查。1897 年德国Killian 首先报道用长25cm 、直径8 m m 的食管镜，第一次从气管内取出骨性异物，开创了硬式内镜
2、进行气管和支气管操作的历史。此类早期硬质支气管镜盲区大，操作困难，患者痛苦而难以耐受。 纤维支气管镜 由于纤维光导学的发展，为可曲性的内镜研制提供了有利条件。1957 年美国Hirschwitz 等介绍了用于胃、十二指肠检查的纤维内镜，1964 年日本池田（Ikeda） 设计制成标准光导纤维支气管镜，可以进入各支气管进行检查，基本上消灭了盲区，且容易操作，患者痛苦减小，此类内镜至今仍广泛应用，但在性能上已有不断改进。 电子支气管镜 1983 年以来， 科学家们在纤维内镜基础上将光纤导像改为固体摄像组件（C C D 片） 导像，通过高清晰显示器显像， 制成电子内镜， 使图像更为清晰，并可与计算机
3、相连，增加了图像贮存与处理功能。 二 工 作 原 理纤维支气管镜： 玻璃纤维被拉至30m 以下的细丝就变得非常柔软，可任意弯曲。拉制的玻璃纤维由两层组成，外层为折射率较低的被层，内层为折射率高的芯层。光线进入芯层后，从一个透明介质传到另一个透明介质时，在内外层接口上会发生折射与反射，由于内层为光密介质而外层为光疏介质，当光线由光密进入光疏介质而入射角大于临界角时，就会发生“全反射”，使光线不会泄漏。 单玻璃纤维传光仅是一个光点，如将众多单传光玻璃纤维丝有序地排列起来，便成为能传导图像的导像束。二 工 作 原 理电子支气管镜： 采用电荷耦合器件（CC D） 代替纤维支气管的导像束，使光信号转变为
4、电信号并通过监视器显像。 C C D 由受光部与水平传递通路组成。受光部是由互相绝缘的摄像二极管组成，每个独立摄像二极管称“像素”，像素越多则成像越清晰。通常所谓50 万像束CC D 就是由水平和垂直方向合计的像素组的CC D 。光线通过物镜聚集在C C D 上成像，进入摄像二极管转变为电信号，通过输入增益器转变为图像。三 FOB的结构n冷光源 n纤维光导内镜n附属装置 冷光源 冷光源是一种特制的强光源,其光源为溴钨灯、碘蒸气灯或氩灯。光源的球面反光罩和聚光镜表面涂有多层硫化锌和氟化镁滤热膜，可大部分吸收具有热效应的红外线，并聚光于光源连接头上，故传导的光线亮度强而热度低，不会损伤呼吸道黏膜。
5、 冷光源箱内装有冷却风扇、亮度调节装置及摄影自动暴光控制电路等。外有光源插座、光度调节钮、暴光指数调节钮等。 纤维光导内镜n镜头：分目镜部和操作部n光导缆：是连接冷光源与镜头的装置，利用光线全反射原理将冷光源引导到内镜前端，以照明视野。n内镜光导缆：分为软管部、可弯曲部和前端部。软管内部有光导束、弯曲牵引钢丝、操作通道和吸引通道，外部由塑料软管包裹，上有刻度。内镜光导缆至少应有两个纤维光导束，一束传导光，另一束传导图像。前端部有两个导光口、一个观察物镜头和一个介入吸引口。 附属装置n活检钳、细胞刷、清洁刷、牙垫、气管导管、塑料导管、吸引器、及各种异物钳等。许多FOB也安装有教学镜头、照相机或摄
6、象机。 冷光源 硬质支气管镜 纤维支气管镜目镜聚焦器防水标志（蓝线）镜干弯曲角度调节器镜干弯曲角度调节器控制锁吸引接口活检口可 曲 性 镜 干 镜 干 的 可 弯 曲 部 分光 导 纤 维 通 风 孔 光 导 缆 活 检 钳 纤维支气管镜FOB在临床麻醉中的应用nFOB在气管插管中的应用n正确气管内插管的确认n双腔支气管导管位置的确认 会厌会厌 会厌 声门裂主气管主气管 气 管 隆 突 气管隆突 右主支气管 左主支气管左主支气管 FOB在气管插管中的应用 适应症n气管插管困难或失败者 为应用FOB的绝对适应症。包括:口周瘢痕挛缩（如烧伤）、颞颌关节或颈椎关节炎、颌面部创伤、呼吸道损伤（如肿瘤、
7、水肿和血肿）、解剖异常（如肢端肥大症、小颌、先天性畸形）、既往呼吸道手术、颈椎关节固定和恶性肥胖或肌病等。n禁忌使用直接喉镜的患者 对于禁忌头后仰的患者,如颈神经根病、颈椎不稳定或椎基动脉功能不全。 禁忌症n咽部充满唾液和血液n咽腔消失，从而无法观察和确定四周咽部结构n在紧急情况下，因FOB操作耗时太长，其他直视气管插管方法和手术切开环甲膜更具优势n操作者无经验引导FOB气管插管的专用通气道 目前已有多种专用口咽通气道可用于协助FOB进行经口气管插管操作,当插入这些专用通道时,不仅能保护FOB免遭患者的咬伤,而且还能保持呼吸道通畅和把舌从咽部移开,引导FOB接近声门。引导FOB气管插管的专用通
8、道nBerman气管插管咽通气道nWilliams通气道-气管插管器nOvassapian气管插管通气道nPatil-Syracuse面罩Berman气管插管咽通气道 Williams通气道Ovassapian气管插管通气道 Patil-Syracuse面罩带自封式隔膜的操作孔 FOB的准备n将FOB与冷光源连接n握持FOB的目镜端,以使FOB弯曲半径较大的角度朝向下方n连接吸引器导管n调节焦距,连接教学镜头或摄象n用硅油润滑镜干 患者的准备n手术前准备n麻醉处理n给氧 手 术 前 准 备n择期FOB气管插管前，至少应禁食8小时n操作前通常要给予抗胆碱药物，如阿托品或格隆溴铵n有气道高反应性疾
9、病的患者，术前可加用吸入性支气管扩张药、静脉注射糖皮质激素或氨茶碱 麻醉处理n呼吸道局部麻醉 直接喷雾法:2%4%利多卡因或!%2%丁卡因。先喷鼻腔或口腔少许，待12min后嘱患者伸出舌头，术者拉住舌头做咽部彻底喷雾，重复23次。待患者咽反射开始减弱时,可将会厌显露并用喷雾器对准会厌进行喷雾,重复23次,喉反射便可有相当程度的减弱.这时可将会厌挑起显露喉部,嘱病人深呼吸,同时进行喷雾,使局麻药在喉部及气管上部充分散布，重复23次。 麻醉处理n镇静处理： 对于部分精神紧张和合性较差的患者，可适当给以镇静药物，如咪唑安定、丙泊酚和芬太尼等。n麻醉处理： 在小儿应用FOB进行气管插管时，常需采用全麻
10、，并尽可能保留患儿的自主呼吸，可配合或不配合表面麻醉。 给氧 在FOB操作中如果让患者自主吸空气PaO2平均降低2030mmHg。n经FOB专用面罩给氧。n经通气道给氧。n经FOB操作通道或吸引气通道给氧，必要时可接喷射呼吸机进行喷射通气。n用带自封式隔膜的肘形接头与F型通气环路相接，通过普通面罩给氧。 FOB操作中的监测n血氧饱和度n血压n心电图FOB引导气管插管的操作技术n事先将气管套管套在FOB上。n操作者站在患者右侧并面向患者，或站在患者头顶部。n镜体与手控镜干之间应保持轻微张力。nFOB前端应始终保持中间位。n当必须进行呼吸道吸引时，可前进和后退FOB12cm。n如果组织结构消失，应
11、缓慢后退FOB，直到看清后，调整角度在缓慢前进。 正确气管内插管的确认n注意事项 在应用FOB引导进行气管插管时,即使FOB进入气管内,但不能保证气管导管能进入气管内。1 僵硬粗大的气管导管可将相对细小的FOB镜干带入食管内，而其前端仍可位于喉部或气管内。2 当气管导管的凹面弧度向前时，气管导管的Murphy孔与右侧成角90度，气管插管可受阻于右侧勺状软骨、声带。如果用力过度可滑入食管内。此时可将导管逆时针旋转90度。3 如果FOB是经鼻气管导管插入，FOB的镜干可从Murphy孔穿出， 导管不能沿镜干推送入声门。 因此在FOB引导完成气管插管后，应先退出FOB，然后再从气管导管插入FOB，以
12、确认导管位置。FOB 引 导 插 管 失 败 原 因n 主 要 原 因 为 缺 少 培 训 和 经 验。n 分 泌 物 和 出 血 粘 在 FOB的 前 端。n 物 镜 和 聚 焦 镜 存 在 冷 凝 雾 气。n 局 部 麻 醉 不 满 意n 会 厌 前 端 碰 到 咽 后 壁 或 上 抬 困 难。n 呼 吸 道 严 重 变 异。n 将 气 管 导 管 插 入 气 道 困 难。n 镜 干 退 出 困 难。FOB 引 导 插 管 的 并 发 症n 麻 醉 药 物 的 并 发 症， 主 要 为 局 麻 药 过 敏 或 过 量 中 毒 所 致。n 喉 、 支 气 管 痉 挛， 多 由 于 表 面 麻
13、 醉 不 充 分 和 气 管 插 管 操 作 的 直 接 刺 激。n 低 氧 血 症 与 呼 吸 道 狭 窄 、 阻 塞 有 关， 也 与 操 作 中 咳 嗽 咳 痰， 过 量 应 用 镇 静 药 有 关。n 心 血 管 系 统 并 发 症， 多 与 缺 氧 和 隐 匿 性 心 脏 病 有 关。n 机 械 性 并 发 症。双腔支气管导管位置的确认FOB检查的重要性与缺点n重要性：FOB是证实DLBT位置最准确的方法。研究发现经听诊法证实DLBT位置正确者中，有48%的患者经FOB检查仍存在一定程度的位置不当。不受手术、消毒的影响。n缺点：常规应用FOB检查DLBT位置的缺点是相当耗时；需特殊设
14、备；操作者需有使用FOB的经验；可增加呼吸道损伤的可能性。 FOB型号与DLBT型号的关系FOB外径 DLBT型号 DLBT官腔内可容纳的FOB (mm) (法制) 5.6 各种型号 均不适用 4.9 41 容易通过 39 中等容易通过 37 能通过,但较紧,需润滑 35 不适用3.64.2 各种型号 均容易通过 检查方法n左侧DLBT 将FOB从DLBT右侧的气管腔插入,随着向下推送可看见隆突。向左推送FOB进入左主支气管，应能发现DLBT的支气管导管,在隆突下放应能看到蓝色支气管套囊的顶端,支气管套囊不应向隆突方向疝出,亦未将隆突向右侧推移.未插管的右主支气管应无阻塞.然后从支气管腔插入F
15、OB,检查支气管套囊处的管腔有无狭窄和远端支气管有无梗阻。 检查方法n右侧DLBT 从DLBT左侧的气管腔插入FOB向下观察时，应能看到位于右支主气管内的支气管套囊的顶端。从DLBT右侧的支气管腔插入FOB时，在导管前端的远侧应能看到中下肺叶支气管的隆突。应定位右肺上叶支气管开口，操作者可向上屈曲FOB的前端，直接观察右肺上叶支气管的开口，支气管导管上的通气孔不应与支气管黏膜相重叠。纤维支气管镜的消毒与保养消毒方法与消毒剂 超声清洁清洗液 70%酒精23.2% 戊二醛 环氧乙烷 气体 高压蒸汽 消毒 纤维支气管镜 ETO帽 吸引通道清洁刷 吸引接头清洁刷吸引通道口清洁刷 吸引阀活检阀吸引清洁接
16、头通气孔 清洁消毒流程图 从患者体内撤出镜体 前期清洗 渗漏试验 人工清洗 消毒 环氧乙烷消毒 消毒后清洗 保存前期清洗 每次检查完毕后，在没有拆除光源与吸引器时应立即进行前期清洗。n擦洗镜干：擦洗镜干： 用干净纱布蘸清洗液自镜干近端向远端仔细擦试镜干。n吸引清洗液：吸引清洗液： 将镜干远端放入清洗液，持续吸引30秒钟后拿出，再持续吸引空气10秒钟。拆除光源、吸引器、吸引阀门与活检阀门。 人工清洗n应用含酶低泡清洗剂彻底清洗FOB外表。n应用专用毛刷彻底清洗工作通道口及工作通道。n如遇出血多及延迟消毒的情况，应使工作通道充满清洗剂，在相应的温度下浸泡纤维支气管镜一小时后将其取出。n清洗完毕后应
17、用生理盐水将清洗剂冲静。 消毒方法n 1997 年我国第一届内镜消毒会议上， 戊二醛（glutaraldehyde） 被推荐作为首选消毒剂。该消毒剂对各种细菌、芽胞、分枝杆菌、真菌和病毒均有杀灭作用，对金属无腐蚀作用，不损伤内镜。药厂供应的2 戊二醛使用时需加入适量“激活剂”，使其p H 值提高到76 85 ，可提高杀灭微生物的活性。一般消毒液需2 周更换1 次。戊二醛直接接触和被动吸入后可产生过敏反应（如过敏性皮炎、结膜炎、过敏性鼻炎等），应引起注意。 环氧乙烷为气体灭菌剂，对细菌、病毒及真菌均有杀灭作用，不损坏器械。由于是气体灭菌剂，支气管镜在密闭橡胶袋内得到较好的消毒， 但消毒方法复杂，
18、时间需8 12h ，故难以推广应用。 其他消毒剂如02 苯扎氯铵（洁尔灭）、70 75 乙醇、02 过氧乙酸等对支气管镜有一定损害，仅用于支气管镜附件的消毒。 消毒步骤n用消毒液彻底清洗FOB表面。n将工作通道内充满消毒液，将FOB浸泡于消毒液中30分钟左右。n将FOB从消毒液中取出后，应用生理盐水将消毒液彻底冲洗干净并用干净纱布将其擦干。支气管镜的维护与保养 n 支气管镜终末冲洗、消毒和冲洗后，启动吸引器将活检管道吹干。用擦镜纸涂少许镜头清洁剂擦拭物镜、目镜等镜片，使之清洁明亮。n 各种专用器械经清洗消毒后，均应用纱布擦拭干净，各关节部位涂以少许硅油。n支气管镜和专用器械均应垂直挂在专用的器械柜内，柜内应保持干燥。n冷光源、转换器、监视器等应放置在专用台车上，搬运时应防止剧烈振动，长时间不用时，应定期通电除湿。n建立支气管镜使用、维修登记，发现问题及时修理，每年应请专业人员检修1 次。谢谢 谢谢