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1、2009 年年 12 月月 杨润祥杨润祥 昆明医学院第三附属医院昆明医学院第三附属医院 云南省肿瘤医院化疗中心二病区云南省肿瘤医院化疗中心二病区 2治疗原则治疗原则病理分型病理分型临床分期临床分期流行病学及病因流行病学及病因 345肾肾 癌癌 ( renal cell carcinoma ,Rcc)1临床表现及诊断要点临床表现及诊断要点 认为与下列因素有关认为与下列因素有关n吸烟吸烟量和开始吸烟的年龄有关量和开始吸烟的年龄有关n接触接触镉镉工业环境的人群发病高工业环境的人群发病高n饮用饮用咖啡咖啡可增加女性患肾癌的危险性可增加女性患肾癌的危险性n肾癌的发病有家族倾向，可能与肾癌的发病有家族倾向
2、，可能与遗传遗传有关有关肾癌肾癌病因病因肾癌肾癌流行病学流行病学肾癌是泌尿系统常见的肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的肾癌是泌尿系统常见的肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的3。在泌尿生殖系统恶性肿瘤中居在泌尿生殖系统恶性肿瘤中居第二位第二位，仅次于膀胱癌。，仅次于膀胱癌。肾肿瘤常见于肾肿瘤常见于男性男性，男女发病比例，男女发病比例2 3：1，发病高峰年龄，发病高峰年龄5070岁。发达国家发病率高于发展中国家，瑞典及冰岛发病率较高。岁。发达国家发病率高于发展中国家，瑞典及冰岛发病率较高。城市城市发病率和死亡率明显发病率和死亡率明显高于农村高于农村。几乎所有肾脏恶性肿瘤均为肾癌，它起源于肾小管上皮，少数起几乎
3、所有肾脏恶性肿瘤均为肾癌，它起源于肾小管上皮，少数起源于肾盂，源于肾盂，发病率、死亡率和生存率均有增高，发病率增高最明显。早期发病率、死亡率和生存率均有增高，发病率增高最明显。早期RCC所占比例明显增加。所占比例明显增加。肾癌肾癌病理类型病理类型透明细胞癌（透明细胞癌（6085）最常见）最常见乳头状肾细胞癌或嗜色细胞癌乳头状肾细胞癌或嗜色细胞癌集合管癌（集合管癌（12）嫌色细胞癌（嫌色细胞癌（410）未分化肾细胞癌未分化肾细胞癌病理类型病理类型1997年年WTO的分类标准的分类标准肾癌肾癌临床表现临床表现早期症状早期症状最常见的症状是最常见的症状是肉眼肉眼可见可见 的血尿的血尿或显微镜下的血尿
4、或显微镜下的血尿 侧腹部疼痛和（或）扪及侧腹部疼痛和（或）扪及肿块肿块F血尿、肿块、疼痛称为肾癌三联症血尿、肿块、疼痛称为肾癌三联症具备三联症者仅占具备三联症者仅占10%F副瘤综合征：副瘤综合征：1040患者出现患者出现高血压、发热、体重减轻、贫血等。高血压、发热、体重减轻、贫血等。转移症状转移症状早期无明显症状，后期可出现相应症状，压迫和肿瘤转移症状。早期无明显症状，后期可出现相应症状，压迫和肿瘤转移症状。F有些病例以转移灶的有些病例以转移灶的症状和体征为起始表现症状和体征为起始表现如骨痛、咳嗽、胸痛等如骨痛、咳嗽、胸痛等肾癌早期症状不明显肾癌早期症状不明显J 腹部的腹部的B超和超和CT检查
5、应用广泛检查应用广泛，使偶然检出的机会相应增，使偶然检出的机会相应增 多，有报道显示约多，有报道显示约2540的患者为偶然发现。的患者为偶然发现。J CT扫描可提供肿块的密度、局部蔓延及扫描可提供肿块的密度、局部蔓延及LN和静脉受累等信息和静脉受累等信息J MRI用于造影剂过敏或肾功能差不能进行增强用于造影剂过敏或肾功能差不能进行增强CT扫描的患者扫描的患者J 静脉肾盂造影检查有助于了解双侧肾功能及肾盂、输尿管、静脉肾盂造影检查有助于了解双侧肾功能及肾盂、输尿管、膀胱情况。膀胱情况。J 胸片和骨扫描很必要，因胸片和骨扫描很必要，因肺及骨转移肺及骨转移常见，术前分期要十分常见，术前分期要十分 准
6、确，以利于制定治疗计划。准确，以利于制定治疗计划。 肾癌肾癌诊断要点诊断要点肾癌肿瘤标志肾癌肿瘤标志 G250MN/CA Ix，G250 VLH基因基因GYLZ-RCC18基因基因Cadherin（钙黏蛋白）肿瘤转移（钙黏蛋白）肿瘤转移参考书：肿瘤标志物参考书：肿瘤标志物 李春海李春海 右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。 （血流指数（血流指数0.8)右肾上极可见一右肾上极可见一圆形高回声结节圆形高回声结节病理病理:右肾右肾 透明透明 - 颗粒颗粒细胞癌细胞癌左肾中下极占位。病理：左肾乳头状腺癌。左肾中下极占位。病理：左肾乳头状腺癌。左肾癌左
7、肾癌 的的IVP左肾癌左肾癌 的的IVP左肺腺癌左肺腺癌伴右肾转移、伴腹膜后淋巴结转移伴右肾转移、伴腹膜后淋巴结转移 原发肿瘤（原发肿瘤（T）T0 无原发肿瘤无原发肿瘤T1 肿瘤最大直径肿瘤最大直径7cm，局限于肾脏，局限于肾脏T1a 最大直径最大直径4cm； T1b 最大直径最大直径4cm，7cm T2 肿瘤最大直径肿瘤最大直径7cm，局限于肾脏，局限于肾脏T3 肿瘤侵及主要静脉或侵及肾上腺或肾周组织，但未超过肾周筋膜肿瘤侵及主要静脉或侵及肾上腺或肾周组织，但未超过肾周筋膜T3a 肿瘤直接侵犯肾上腺或肾周组织未超出肾周筋膜；肿瘤直接侵犯肾上腺或肾周组织未超出肾周筋膜；T3b 肾静脉或分支肉眼
8、见瘤栓或膈下的下腔静脉瘤栓肾静脉或分支肉眼见瘤栓或膈下的下腔静脉瘤栓T3c 膈上下腔静脉瘤栓或侵及腔静脉壁膈上下腔静脉瘤栓或侵及腔静脉壁T4 肿瘤侵透肾周筋膜（肿瘤侵透肾周筋膜（Gerota）肾癌肾癌临床分期临床分期Nx区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移单个区域淋巴结转移N2 一个以上的区域淋巴结转移一个以上的区域淋巴结转移区域区域LN为：肾门为：肾门LN；腔静脉周围；腔静脉周围LN；腹主动脉；腹主动脉LN；腹膜后；腹膜后LN；单侧或双侧不影响单侧或双侧不影响LN分级，如果行分级，如果行LN切除术，病理评估至少包括切除术，病理评估
9、至少包括8个个LN远处转移（远处转移（M）Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移肾癌肾癌临床分期临床分期肾癌肾癌临床分期临床分期 期期 T1N0M0 期期 T2N0M0期期T1/T2N1M0；T3N1/N0M0期期T4N1/N0M0；N2 ；M1肾癌肾癌治疗原则治疗原则局限性肾癌局限性肾癌外科外科根治性手术根治性手术是治疗肾癌的是治疗肾癌的唯一有效唯一有效手段，但确诊时，手段，但确诊时，2030患者患者有转移。有转移。 是指是指T1T2N0M0期，临床分期期，临床分期期期，首，首选外科治疗，包括根治性肾切除和保留肾选外科治疗，包括根治性肾切除
10、和保留肾单位手术。术后尚无标准辅助治疗方案。单位手术。术后尚无标准辅助治疗方案。临床分期临床分期期期，首选根治性肾切除，对手术，首选根治性肾切除，对手术后有肿瘤残留的采用靶向、免疫治疗、化疗后有肿瘤残留的采用靶向、免疫治疗、化疗和放疗。和放疗。局部进展肾癌局部进展肾癌转移性肾癌转移性肾癌内科为主的综合治疗。内科为主的综合治疗。肾癌肾癌内科治疗内科治疗生物治疗生物治疗一小部分肾癌对免疫治疗有效，高剂量的一小部分肾癌对免疫治疗有效，高剂量的IL-2有有效率效率1525，IFN 的有效率的有效率1520。高剂。高剂量量IL-2毒性反应大（发热寒战恶性呕吐）。毒性反应大（发热寒战恶性呕吐）。肾癌对化疗
11、普遍抗拒。吉西他滨单药或与卡培他肾癌对化疗普遍抗拒。吉西他滨单药或与卡培他滨联合应用，有效率滨联合应用，有效率1031%。化学治疗化学治疗生物化学治疗生物化学治疗生物及化学治疗是目前最常用的方法，疗效大约生物及化学治疗是目前最常用的方法，疗效大约在在4050。IFN+IL-2+5-FU肾癌肾癌内科治疗内科治疗索拉非尼：多吉美，索拉非尼：多吉美，200mg200mg6060片，片，2519225192元。是一种元。是一种多激酶抑制剂多激酶抑制剂。抑制。抑制RAFRAF激酶，抑制信号传导通路，激酶，抑制信号传导通路，抑制细胞增殖抑制细胞增殖。VEGFR-2VEGFR-2、VEGFRVEGFR3 3
12、和血小板衍生生长因子受体和血小板衍生生长因子受体（）、）、和和3 3，具有，具有抗血管生成抗血管生成作用。作用。由此可见，索拉非尼具有双重抗肿瘤效应，一方面抑制信号传导，另一方面阻由此可见，索拉非尼具有双重抗肿瘤效应，一方面抑制信号传导，另一方面阻断肿瘤新生血管的形成。断肿瘤新生血管的形成。分子靶向治疗分子靶向治疗2006年年NCCN将分子靶向治疗药物（舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单将分子靶向治疗药物（舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗联合干扰素抗联合干扰素）作为转移性肾癌的主要一二线治疗用药。）作为转移性肾癌的主要一二线治疗用药。肾癌肾癌内科治疗内科治疗肾癌小结肾癌小结1、早期肾癌，通过根治性切除，预后良好。、早期肾癌，通过根治性切除，预后良好。2、出现淋巴结转移，预后差，生存期极少超过、出现淋巴结转移，预后差，生存期极少超过5年。年。3、对放疗、化疗不敏感，但对免疫生物治疗疗效显著。、对放疗、化疗不敏感，但对免疫生物治疗疗效显著。