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1、颈部疾病颈部疾病 一、一、 解剖概要解剖概要 甲状腺甲状腺 甲状腺血管甲状腺血管 甲状腺神经甲状腺神经 甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流 甲状旁腺甲状旁腺甲状腺的功能甲状腺的功能合成合成贮存贮存分泌分泌促进蛋促进蛋白质分解白质分解促进脂肪的促进脂肪的分解分解促进碳水化促进碳水化合物的分解合物的分解加速一切细胞加速一切细胞的氧化率的氧化率甲状腺激素甲状腺激素的作用的作用甲状腺激素的合成和分泌的调控甲状腺激素的合成和分泌的调控一、一、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)的外科治疗的外科治疗 1、分、分 类类 原发性甲亢原发性甲亢 最常见，指甲
2、状腺肿大的同时最常见，指甲状腺肿大的同时 出现功能亢进症状出现功能亢进症状 继发性甲亢继发性甲亢 较少见，指在结节性甲状较少见，指在结节性甲状 腺肿基础上发生甲亢腺肿基础上发生甲亢 高功能腺瘤高功能腺瘤 少见，腺体内有单个的自少见，腺体内有单个的自 主性高功能结节主性高功能结节2、甲亢的临床表现、甲亢的临床表现 高代谢症候群高代谢症候群 心血管系统心血管系统 神经精神系统神经精神系统怕热、多怕热、多汗、皮肤汗、皮肤潮湿、食潮湿、食欲亢进却欲亢进却清瘦、体清瘦、体重减轻重减轻心悸、脉心悸、脉快有力，快有力，脉率常在脉率常在100次次/分分以上，脉以上，脉压增大压增大性情急性情急燥、容燥、容易激动
3、、易激动、失眠、失眠、两手颤两手颤动等动等 3、检、检 查查 基础代谢率基础代谢率(BMR)的测定：完全安静、的测定：完全安静、空腹时进行空腹时进行 BMR =脉率脉率+脉压脉压 111 正常值正常值10%,轻度轻度+20%30%,中度中度+30%60%,重度重度+60% 摄摄131测定高峰及吸收值。测定高峰及吸收值。 T3、T4的测定：甲亢时的测定：甲亢时T3的增加程的增加程度高于度高于T4。治愈率达治愈率达9095%，而药物治疗，而药物治疗65%的患者不能治愈的患者不能治愈1）手术指征）手术指征 继发性甲亢后高功能腺瘤继发性甲亢后高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢 腺体大有压
4、迫症状者腺体大有压迫症状者 复发者复发者4、手术治疗、手术治疗2）手术禁忌）手术禁忌 青少年患者青少年患者 症状轻者症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者能耐受手术者3）术前准备）术前准备充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备：一般准备： 气管气管M-V试验试验 喉镜检查喉镜检查 EKG BMR测定测定药物准备药物准备碘剂碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴滴 tid 逐日加逐日加1滴滴 23周周抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安）或加心得安碘剂加心得安碘剂
5、加心得安 心得安心得安 20-40-60mg q6h 说明：术前不用阿托品说明：术前不用阿托品 ，用东莨菪碱，用东莨菪碱 不手术者不用碘剂不手术者不用碘剂 术后继续服碘或加心得安术后继续服碘或加心得安 手术以及注意事项手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留68克克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。经。 4） 主要并发症主要并发症（一）呼吸困难和窒息（一）呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸
6、困难，发绀，窒息 原因：原因： 血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 神经损伤神经损伤 急救急救 床边清除血肿，或气管切开床边清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套床边备切开包和手套（二）喉返神经损伤（二）喉返神经损伤 手术操作损伤手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开难需做气管切开 暂时性：暂时性：36月内恢复月内恢复 永久性永久性 （三）喉上神经损伤（三）喉上神经损伤 内支内支 感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳 外支外支 运动支运动支 音调降低音调降低 50（四）手足抽搐（四
7、）手足抽搐 原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。情有关。 血钙血钙2.0mmol/L。 症状症状: 多在手术后多在手术后12日出现。面部或手足日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。挛，可引起窒息而死亡。 chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂
8、神经，征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。即引起手的搐搦。 手足抽搐治疗手足抽搐治疗 限制含磷高的食品限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml 静推静推 口服葡萄糖酸钙口服葡萄糖酸钙 24克克 tid 加服加服VitD3 5万万10万万U/ 日日 甲状旁腺移植甲状旁腺移植 （五）甲亢危象（五）甲亢危象 发病原因迄今尚未肯定发病原因迄今尚未肯定 甲状腺激素说甲状腺激素说 肾上腺皮质激素说肾上腺皮质激素说 临床表现临床表现 术后术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并次以上），病人烦燥、谵妄，甚
9、至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。 治治 疗疗 10葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。 用用受体阻滞剂或抗交感神经。受体阻滞剂或抗交感神经。 氢化考地松，每日氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。毫克，分次静脉滴注。 镇静剂：常用鲁米那钠镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂毫克或冬眠合剂号半量，号半量，肌肉注射，肌肉注射，68小时一次复方碘溶液小时一次复方碘溶液35毫升，口服，毫升，口服，
10、紧急时可用紧急时可用10碘化钠碘化钠510毫升加入毫升加入500毫升。毫升。 降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在持在37左右。左右。 静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。吸氧，以减轻组织的缺氧。 如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。 （六）术后复发（六）术后复发 未切除甲状腺峡部或锥体叶；未切除甲状腺峡部或锥体叶； 或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多
11、； 其他因素。其他因素。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。（七）甲状腺功能减退（七）甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起。由于腺体切除过多所引起。 表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。素，一般有较好疗效。二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿(goiter)弥漫性弥漫性甲状腺肿：甲状腺肿：diff
12、use（simple）结节性结节性甲状腺肿：甲状腺肿：nodular 病病 因因碘缺乏碘缺乏 摄碘摄碘血中甲状腺素浓度血中甲状腺素浓度 促甲促甲 状腺状腺素分泌素分泌（垂体前叶）（垂体前叶） 甲状腺增大。甲状腺增大。 发育、妊娠、绝经期的生理性肿大。发育、妊娠、绝经期的生理性肿大。分泌合成障碍：分泌合成障碍： a、久食萝卜、白菜（含巯尿）。、久食萝卜、白菜（含巯尿）。 b、先天性缺乏酶类。、先天性缺乏酶类。病 理 滤泡的高度滤泡的高度扩张，充满扩张，充满大量胶体大量胶体 滤泡壁细胞滤泡壁细胞变为扁平变为扁平临床表现临床表现 通常无全身症状通常无全身症状 早期早期 弥漫性增大弥漫性增大 逐渐，结
13、节性增大，多个结节或单个结节逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节 压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫 移位，气管软化移位，气管软化 Muller-Valvas 试验阳性试验阳性 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢 预防：预防： 碘化食盐碘化食盐 碘油碘油治疗原则：治疗原则：非手术治疗非手术治疗适应证：适应证： 青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者 弥漫性肿大者弥漫性肿大者 治疗措施：含碘食物治疗措施：含碘食物 甲状腺片甲状腺片4080mg/日或日或LT4
14、 50100ug/日日手术治疗手术治疗手术指征：手术指征： 压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 巨大者巨大者 继发性甲亢继发性甲亢 恶变恶变手术方法：手术方法： 甲状腺次全切除甲状腺次全切除 三、三、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节腺瘤两种。单发结节 大部分病人无任何症状大部分病人无任何症状 20%致甲亢，致甲亢，10%恶变可能恶变可能诊诊 断：断： 主要根据病史、体检、同位素扫描及主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。型超声等检查确定。甲状腺腺瘤与结节性甲
15、状腺肿的单发结节甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：鉴别时参考： 甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。多变为多个结节。 术中两者区别明显，腺瘤有完整包术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。围甲状腺组织不正常。 治疗治疗 手术切除并快速切片病检手术切除并快速切片病检 四、四、甲状腺癌甲状腺癌(thyroid cancer)(th
16、yroid cancer)概述概述 位于恶性肿瘤第位于恶性肿瘤第 14位。位。 高发年龄女高发年龄女40岁男岁男60岁。岁。 男女发病男女发病4：1。 病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。高碘低碘与甲状腺癌有关。 病理类型病理类型 乳头状癌乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80% 滤泡状癌滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15% 未分化癌未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓样癌髓样癌(medullary th
17、yroid carcinoma MTC) 4% 前前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。 临床表现临床表现 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。与周围组织固定。 颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。综合征。 髓样癌产生髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。羟色胺致腹泻心悸、脸红等。 诊断诊断 有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。 细针抽吸活检细针抽吸活检FNAB(fin
18、e needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。可以帮助诊断。 鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。预防预防 早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer) 治疗治疗 甲状腺手术：手术范围有争议甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除同侧腺体切除+峡部切除峡部切除+对侧次全切除或对侧次全切除或甲状腺全切除术甲状腺全切除术 1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除微小癌行
19、甲状腺叶次全切除 淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）颈淋巴结（改良性颈清扫术） 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗 同位素治疗：同位素治疗：131I -包包括甲状腺清扫和括甲状腺清扫和转移癌治疗转移癌治疗 TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120160mg/日或日或LT4 150200ug/日，日， 剂量控制剂量控制TSH正常低限以下。正常低限以下。 髓样癌治疗髓样癌治疗 恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌 积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清积极采用手术切除或同时进行颈淋巴
20、结清扫扫未分化癌治疗未分化癌治疗 一般不用手术治疗一般不用手术治疗 外照射治疗外照射治疗 化疗化疗 可选用阿霉素可选用阿霉素 预预 后后 10年生存率年生存率 乳头状癌乳头状癌93% 滤泡状癌滤泡状癌85% 未分化癌未分化癌 所有致死性所有致死性 预后因素：预后因素： 年龄是重要因素，女年龄是重要因素，女40岁、男岁、男60岁以上预后差岁以上预后差 预后评分系统预后评分系统 AGES（age, grade，extent, size） AMES (age, metastasis, extent, size ) TNM (tumor, node, metastasis ) 第二节 颈部肿块“80规律”“7字规律”7天多为炎症天多为炎症7周多为恶性肿瘤周多为恶性肿瘤7月多为良性病月多为良性病7年多为先天性病年多为先天性病一、颈部淋巴结结核 多见于儿童和青年多见于儿童和青年 大多数淋巴结结核不伴有肺结核大多数淋巴结结核不伴有肺结核 临床表现为颈部多个肿大淋巴结临床表现为颈部多个肿大淋巴结,质较硬质较硬 晚期形成寒性脓肿晚期形成寒性脓肿 很少有全身中毒症状很少有全身中毒症状 治疗包括全身治疗和局部治疗治疗包括全身治疗和局部治疗三、慢性淋巴结炎四、恶性淋巴瘤五、转移性肿瘤