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1、河北省医疗机构住院病历书写规河北省医疗机构住院病历书写规范细则范细则(2住院病案首页书写规范及要求)第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（一）（一）“医疗付款方式医疗付款方式”分为：分为：0.新农合新农合1.社社会基本医疗保险会基本医疗保险2. 商业保险商业保险3. 自费医疗自费医疗4. 公公费医疗费医疗5. 大病统筹大病统筹6.其他。应在其他。应在“”内填写内填写相应的阿拉伯数字。相应的阿拉伯数字。n（二）（二）“第第次住院次住院”是指同一个患者，在同是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，
2、伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。准确掌握其住院次数。n（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。时，建立的病历档案号。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（四）凡栏目中有（四）凡栏目中有“”的，应在的，应在“”内填写适当数字；根据内填写适当数字；根据患者情况，患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“”，长度，长度占两个汉字，占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。n如：联系人没有电话，在电话处划如：联系人没
3、有电话，在电话处划“”。n无无“其他诊断其他诊断”时，在其他诊断处划时，在其他诊断处划 “”。n无无“损伤、中毒的外部因素损伤、中毒的外部因素”时，在相应处划时，在相应处划“”。n无无“医院感染医院感染”时，在医院感染名称处划时，在医院感染名称处划“”。n无无“手术操作手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划时，在手术操作名称下面空格处划“”。n无无“病理诊断病理诊断”时，在病理诊断处划时，在病理诊断处划 “”。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、员、公司职员、教师、记者、工人、农民工人
4、、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。冶金工人、油漆工人等。n（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。写身份证号。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求n七）工作单位及地址：七）工作单位及地址：n指就诊时患者的工作单位及地址。要写指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，写到最小单位。机关的要写到科详细，写到最小单位。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编室，工厂的要写到车间、班组，邮政
5、编码尽量采集并正确填写。码尽量采集并正确填写。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（八）户口地址：按户口所在地填写。（八）户口地址：按户口所在地填写。如是农村的要写到如是农村的要写到“村村”；如是城镇的；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。n（九）转科科别：是指转入科别，超过（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用一次以上的转科，中间用“”连接到连接到转入科别。转入科别。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算（十）实际住院天数
6、：入院日与出院日只计算一天，例如：一天，例如：2007年年5月月12日入院，日入院，2007年年5月月15日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3天。天。n（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（急）诊诊断。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（十二）入院时情况：（十二）入院时情况：n1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。需要立即抢救的。n2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意
7、外、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。n3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。、一般：指除危、急情况以外的其他情况。n书写方法是在相应位置上打书写方法是在相应位置上打“”n（以上内容由住院处填写，（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补如有漏登请医师在病房补全全。）。）第十三条 住院病案首页书写规范及要求n(十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。或上级医师首次查房时所确定的诊断。n（十四）入院后确诊日期指明确诊断的具体日（十四）入院后确诊日期
8、指明确诊断的具体日期。期。n（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。后诊断。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。的疾病诊断。n2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（诊断）外的其他诊断。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n疾病诊断填写顺序的基本原则：疾病诊断填写顺序的基本原则：n（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及
9、）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。陈旧性疾病在后。n（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。n（3）本科疾病在前，他科疾病在后。）本科疾病在前，他科疾病在后。n（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后在前，症状在后第十三条 住院病案首页书写规范及要求n十六）损伤、中毒的外部原因：指造成十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、误
10、服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。外伤等。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（十七）医院感染名称：（十七）医院感染名称：n指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中名称种类与发现日期，同时在医
11、院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。还要重复填写，但不必编码。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（十八）出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，（十八）出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。由医师在相应的方格中划勾。n1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损计为好转，如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈。害，仍可计为治愈。n2、好转：指疾病经治疗后，疾病症
12、状减轻，功能有所、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。恢复。n3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。n4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。死亡者。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n5、其他：、其他：n包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。及因其他原因而离院的患者。“未治患者未治患者”的的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：白
13、内障病人想手术，因有未进行处理的，如：白内障病人想手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他其他n填写方法是在相应位置上打填写方法是在相应位置上打“” 第十三条 住院病案首页书写规范及要求n6、ICD-10：指国际疾病分类第：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。十版。由病案室编码员填写。n（十九）手术、操作编码：指（十九）手术、操作编码：指ICD-9-CM-3的编码。由病案室的编码。由病案室编码员填写。编码员填写。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（二十）手术、操作名称：指手术及非手术操（二十）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗
14、性操作）名称。作（包括：诊断及治疗性操作）名称。n1、手术：是医生用医疗器械在患者身体上进、手术：是医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。行切除、缝合等治疗。n2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。活动。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。录要在病程中体现。n无手术也无操作即无内容可
15、填时，只在无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术手术操作名称操作名称”正下方栏里划一横杠正下方栏里划一横杠“-”即可，证即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。n首页是出院时所在科室填写，特别强调：手术首页是出院时所在科室填写，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手手术操作名称术操作名称”及相关项目填全。及相关项目填全。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀或操作医师，或操作医师，助：指第一助手，助：指第一助手，
16、助：指第助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在只有一个助手，在助位置填写，助位置填写，助位置不助位置不填写。填写。n（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。局部麻醉、硬膜外麻醉等。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：n术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的愈合类别的实际情况填写；若
17、死亡时未拆线，切口的分级按分级按、级填写于级填写于“/”的左上方，愈合类别的左上方，愈合类别在在“/”右下方填右下方填“0”。术后未拆线出院的病例，按出。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。院时的切口愈合情况填写。n凡是没有皮肤切口的手术在首页凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级切口等级/愈合类别愈合类别”处填写处填写“0”/“0”。n凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页 “切口等级切口等级/愈合类别愈合类别”处不填写。处不填写。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n切口分级切口等级切口分级切口等级/愈合类别解释愈合类别
18、解释n级切口级切口n甲无菌切口甲无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好n乙无菌切口乙无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳n丙无菌切口丙无菌切口/切口化脓切口化脓n级切口级切口n甲沾染切口甲沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好n乙沾染切口乙沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳n丙沾染切口丙沾染切口/切口化脓切口化脓nIII级切口级切口nIII甲感染切口甲感染切口/切口愈合良好切口愈合良好nIII乙感染切口乙感染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳nIII丙感染切口丙感染切口/切口化脓切口化脓第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（二十四）麻醉医师栏：是指麻醉科的（二十四）麻醉医师栏：是指麻醉科的专职麻醉医师，如
19、果没有麻醉医师参与，专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。仅仅是局部麻醉时可以不填写。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（二十五）病理诊断：指各种组织活检、细胞（二十五）病理诊断：指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。写。n（二十六）药物过敏：药物过敏是重要项目，（二十六）药物过敏：药物过敏是重要项目，要仔细填写，有药物过敏时要填写具体药名，要仔细填写，有药物过敏时要填写具体药名， 没有药物过敏时填写没有药物过敏时填写“
20、无无”。不能填写。不能填写“-”。不用不用“红笔红笔”填写。填写。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n二十七）二十七）nHbsAg：乙型肝炎表面抗原。：乙型肝炎表面抗原。nHCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。：丙型肝炎病毒抗体。nHIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。n填写相应的阿拉伯数字。填写相应的阿拉伯数字。0、未做、未做 1、阴性、阴性 2、阳性。、阳性。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（二十八）诊断符合情况：（二十八）诊断符合情况：n1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相
21、应的阿拉伯数字。理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。n符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。前三个之一相符时，为符合。n不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。合时，为不符合。n不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不肯定。因而无法做出判别时，为不肯定。第十三条 住院病案首页书
22、写规范及要求n2、临床与病理诊断符合情况填写标准、临床与病理诊断符合情况填写标准n临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：否的标准如下：n出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。均视为符合。n出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。特异性感染，均视为符合。n病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。符合。n病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊
23、断前三病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。项诊断相关，为不肯定。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。经过）。n抢救成功次数：抢救后病情稳定抢救成功次数：抢救后病情稳定24小时，再小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救救计算。如果患
24、者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。前的救治不作抢救计算。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求n（三十）签名（三十）签名n1、医师签名要能体现三级医师负责制。、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。三级医师均要在相应的位置上的医师。三级医师均要在相应的位置上签名，如果缺下级医师则上一级职
25、称的签名，如果缺下级医师则上一级职称的医师可以代替下级医师工作岗位并在代医师可以代替下级医师工作岗位并在代替的位置上再签名。科主任栏指行政主替的位置上再签名。科主任栏指行政主任和副主任。任和副主任。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师有特殊情况，可以指定病区的负责医师代签。代签。“进修医师、研究生实习医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师实习医师”等没有的填写
26、一横杠等没有的填写一横杠“”。如果如果“进修医师进修医师”代替代替“住院医师住院医师”工工作岗位的，则应在作岗位的，则应在“住院医师住院医师”位置上位置上再签名。再签名。第十三条 住院病案首页书写规范及要求n3、病案质量：指病历完成后的质量。按、病案质量：指病历完成后的质量。按河河北省住院病历书写质量评估标准北省住院病历书写质量评估标准评估后填写。评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。查并签名，保证出院病历合格。n4、质控医师：指对病案质量进行检查的医师。、质控医师：指对病案质量进行检查的医师。n5、质控护师：指对病案质量进行检查的护士。、质控护师：指对病案质量进行检查的护士。n6、日、日 期：由质控医师填写。期：由质控医师填写。