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1、十年树木，百年树人消化血液科 2017.02.28十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡伴出血护理查房伴出血护理查房查房目的查房目的.1掌握发病原因及分期2熟悉临床表现及并发症34学会应用护理程序了解十二指肠的解剖生理一般资料一般资料v姓名：杨帆姓名：杨帆v性别：男性别：男 v年龄：年龄：32岁岁 v病案号：病案号：617641v床号：床号：70939v入院日期入院日期:2017-2-20 v入院方式：扶入入院方式：扶入v入院诊断：十二指肠球入院诊断：十二指肠球 部溃疡伴出血部溃疡伴出血Company Logo病史摘要病史摘要v 简要病史简要病史:患者患者3天前无明显诱因下出现黑便，天前无明显诱因下
2、出现黑便，每天每天2次左右，为柏油样便，量较多，伴有恶心，次左右，为柏油样便，量较多，伴有恶心，曾呕吐胃内容物曾呕吐胃内容物1次，非喷射性，带少许血丝，次，非喷射性，带少许血丝，自觉头晕、乏力不适，伴有阵发性出冷汗，曾在自觉头晕、乏力不适，伴有阵发性出冷汗，曾在我院急诊就诊，我院急诊就诊，入院当天入院当天上午胃镜检查示上午胃镜检查示“十二指十二指肠球部溃疡活动性出血肠球部溃疡活动性出血”，为进一步诊治，拟，为进一步诊治，拟“十十二指肠球部溃疡活动性出血二指肠球部溃疡活动性出血”收住入院。收住入院。v 既往史：体健既往史：体健v 过敏史：否认药物、食物过敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。Com
3、pany Logo身体评估身体评估 体格检查：体格检查：T37.0 ,P128T37.0 ,P128次次/ /分分, R20, R20次次/ /分分,BP99/73mmHg ,BP99/73mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，皮肤稍苍精神可，皮肤稍苍白，伸舌居中，睑面无浮肿，未及浅表肿大淋巴结，白，伸舌居中，睑面无浮肿，未及浅表肿大淋巴结，皮肤粘膜未见明显黄染及未见出血点。两肺呼吸音清，皮肤粘膜未见明显黄染及未见出血点。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显杂音，腹未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肠
4、鸣音正常，双下肢无平软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无明显浮肿，肢体肌力明显浮肿，肢体肌力级，病理征未引出。级，病理征未引出。心理社会评估心理社会评估:家庭和睦家庭和睦,无经济负担无经济负担。Company Logov特级护理，三参数监护，3升/分鼻导管吸氧，予暂禁食，卧床休息,予奥一明、氨甲环酸、巴曲亭针等抑酸止血补液治疗，ECG:HR:90-100次/min BP:90-100/50-60mmHg SPO2:98-100% v2-21体温最高38.0 ,予物理降温之后体温正常 v2-22停三参数监护，改一级护理，流质饮食 v2-23血红蛋白较低，但患者及家属拒绝输血,加蔗糖铁静滴
5、v2-24改二级护理 18:00体温.治疗经过治疗经过辅助检查辅助检查胃镜示:上消化道活动性出血，十二指肠球部溃疡考虑胸部平扫：1.右肺上叶结节钙化影伴周边胸膜牵拉，两下肺局部胸膜增厚。 2.附见：胆囊结石征象。Company Logov2-20血化验:白蛋白 35.7g/L；抗“O” 172U/L;血清叶酸 2.4ng/ml;血红蛋白(HGB) 64g/L,尿素氮 8.83mmol/L。v2-24大便常规+OB 潜血 4+。v2-25血红蛋白(HGB) 58g/L,铁 7.7umol/L。.实验室检查实验室检查v大便？.目前病情目前病情概念概念v胃、十二指肠溃疡是临床的常见病，患者有周期性上
6、腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性病程。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70%，后者约占25%，两者并存的复合性溃疡复合性溃疡约占5%。 教学目标Company Logo十二指肠的解剖生理十二指肠的解剖生理v1.位置：十二指肠是小肠的起始部，长约25- 30cm，呈半月形包绕胰头，可分球部、降部、 水平部和升部四部分。v 2.血液供应：十二指肠动脉血供源于肠系膜上动脉。v3.生理功能：十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其粘膜腺体还可分泌碱性十二指肠液、胃泌素、胰泌素、缩胆囊素及促胰素等。教学目标Company Logo解剖生理解剖生理十二指肠介于胃与空肠之间
7、，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头。Company Logo临床分期临床分期v （1）活动期（厚苔期）活动期（厚苔期）A1期溃疡苔厚而污秽污秽，周围粘膜充血、水肿，无粘膜皱襞集中。A2期溃疡苔厚而清洁清洁，溃疡四周出现上皮再生所形成的红晕，周围肿胀逐渐消失，开始出现粘膜皱襞的集中。v （2）愈合期（薄苔期）愈合期（薄苔期）H1期溃疡苔变薄，溃疡缩小溃疡缩小，溃疡四周出现上皮再生所形成的红晕，并有黏膜皱襞向溃疡集中。H2期溃疡接近完全愈
8、合接近完全愈合，但仍有少许薄白苔残留。v （3）瘢痕期（无苔期）瘢痕期（无苔期）S1期溃疡苔消失溃疡苔消失，中央充血，瘢痕呈红色，又称红色瘢痕期。S2期红色瘢痕完全消失红色瘢痕完全消失，转为白色瘢痕期，四周有粘膜纹辐射，表示溃疡完全愈合。Company Logo发病原因发病原因v 1、胃酸分泌过多胃酸分泌过多：胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡形成的最重要因素，胃酸的存在是溃疡发生的必要条件。当胃液中胃酸过多（pH为1.52.5时），激活其中的胃蛋白酶，从而发生胃十二指肠粘膜的“自家消化”，形成溃疡。v 2、胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损：一些损伤性因素如服用某些药物、粗糙的食物或检查仪器损伤、胆汁反
9、流、胃壁血供不足、年老体弱、营养不良等均可削弱粘膜的抵抗力，造成胃粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。（某些药物：阿斯匹林、消炎痛、皮质类固醇等。）v 3、其它因素其它因素：精神神经因素、遗传因素及幽门螺旋杆菌感染与溃疡发病有关，还有应激性溃疡、胰源性溃疡等。v 目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同，胃目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同，胃溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低，胃溃疡的发生可溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低，胃溃疡的发生可能与胃粘膜抵抗力差有关。十二指肠溃疡的发生与胃酸分能与胃粘膜抵抗力差有关。十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多有密切关系。泌过多有密切关系。 C
10、ompany Logo临床表现临床表现 v 本病具有慢性过程，周期性发作与节律性疼痛三大特点。发病与季节本病具有慢性过程，周期性发作与节律性疼痛三大特点。发病与季节、情绪波动、饮食失调等因素有关，其表现主要有：、情绪波动、饮食失调等因素有关，其表现主要有：v 1.上腹痛：上腹痛：疼痛位于剑突下，有时可放射至腰背部、肩部，为烧灼痛、钝痛或胀痛。疼痛可有一定的规律性。v （1）胃溃疡的疼痛开始于餐后30分钟1小时，持续12小时，胃排空后胃酸分泌减少疼痛缓解。压痛点在剑突下略偏左，对抗酸药物效果不佳。v （2）十二指肠溃疡疼痛可因进食胃酸被中和而缓解，餐后34小时胃内酸度再度增加又可疼痛，有明显延迟
11、痛、饥饿痛和夜间痛，压痛点位于剑突下略偏右，服抗酸药能止痛。v 2.其他症状其他症状：可有返酸、嗳气等胃酸过多症状。幽门痉挛或梗阻时可有呕吐。溃疡侵及血管可有出血，长期慢性出血可引起缺铁性贫血。胃溃疡可导致营养不良、消瘦和贫血。v Company Logo并发症并发症v（1）上消化道出血上消化道出血：1525病人可有出血，出血部位多在十二指肠球部后壁或胃小弯，表现为呕血或（和）黑便。v（2）上消化道急性穿孔上消化道急性穿孔：常见部位为胃幽门区及十二指球部，穿孔后胃或十二指肠内容物流入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。v（3）幽门梗阻幽门梗阻：表现为进食后呕吐，有隔餐或隔夜的食物。长期呕吐可出现营养不良
12、、脱水、电解质紊乱、碱中毒、消瘦、体重减轻。体检上腹部膨隆，可见扩大的胃型、胃蠕动波，可闻及振水音。Company Logo（二）临床表现：（二）临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其
13、、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别上消化道出血上消化道出血Company Logo1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高上消化道出血上消化道出血Company Logo（二）临床表现：（二）临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑
14、便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止。上消化道出血上消化道出血Company Logo（二）临床表现：（二）临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2
15、2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。上消化道出血上消化道出血Company Logo（二）临床表现：（二）临床表现
16、： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象、血象1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109 /L20109 /L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；上消化道出血上消化道出血Company Logo辅助检查辅助检查v
17、1.X线钡餐造影线钡餐造影：溃疡时可在胃十二指肠壁显示龛影，可明确溃疡部位、大小及有无恶变。v v 2.纤维内窥镜纤维内窥镜：可明确诊断，必要时做活组织病理检查，鉴别胃溃疡良恶性。v v 3.大便潜血试验：大便潜血试验：可辅助诊断，阳性提示溃疡有活动性。v v 4.胃液分析：胃液分析：胃溃疡胃酸分泌多在正常或稍低范围，十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高。Company Logo231.排便异常排便异常 与溃疡出血有关。 措施： 1、观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo242.组织灌流量的改变组织灌流量的
18、改变 与溃疡出血有关 措施：1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 2.建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以 补充血容量，适当加快输液速度 3.遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 4.观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 5.密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、R、BP及 24小时的出入量并随时测量记录 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo253.活动无耐力活动无耐力 与血容量不足及血色素低有关 措施：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化 2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常 需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的
19、体力活动 3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适 4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo264.体液不足体液不足 与溃疡引起的失血及禁食导致水电解质丢失有关。 措施：记录出入液量，合理安排输液的种类和输液速度，以 维持水电解质平衡。 通过静脉途径提供病人所需营养物质。 对病人进行健康教育和指导。 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo275 5. .营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关 措施：1.医嘱改流质饮食后可饮少量水或米汤。 2.食物宜
20、温易于消化，少量多餐。 3.根据医嘱静脉补充营养,以纠正营养不良、贫血和低蛋 白血症。 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo286 6. .体温过高体温过高与感染、血液被肠壁吸收引起发热有关措施：1.改善患者全身情况，增强抵抗力 2.各种操作注意无菌操作、加强消毒等各项措施 3.注意水电解质平衡，给予补充 4.记录患者出入量及生命体征，警惕多器官功能障碍的发 生 5.调节患者体温，针对患者情况给予其物理降温或药物降 温，减少患者的不适 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo297 7. .焦虑焦虑与担心疾病预后有关措
21、施：1.提供舒适的病房环境 2.讲解有关疾病的相关知识，了解疾病 病的发病原理，及预防措施。 3.关心理解同情病人，帮助病人寻找可靠 的心理支持系统。 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo308 8. .知识缺乏知识缺乏与缺乏疾病的防治知识有关措施： 1、向病人讲解十二指肠溃疡的病因和诱因 2、向病人讲解十二指肠溃疡的饮食注意事项 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo319 9. .潜在并发症潜在并发症有再出血及溃疡穿孔的危险措施措施：1、根据医嘱禁食,病情好转改为流质饮食后做好饮食宣教 2、观察大便的颜色、性质、
22、量，如有异常及时报告医生。 3 、观察患者的腹部体征及腹痛情况 护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo321010. .潜在并发症潜在并发症 ：感染。 措施： 1.监测体温的变化，必要时根据医嘱使 用抗生素。 2.禁食期间加强口腔护理。 3.输液及抽血等操作时严格无菌操作。 4.遵医嘱复查血常规及CRP并观察报告结 果。护理诊断护理诊断护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施Company Logo健康指导健康指导v1、心理指导心理指导：加强患者对心理保健的重视，保持良好的情绪。生活应有规律，注意劳逸结合，体力和脑力相互调剂。v2、饮食指导：饮食指导：有规律的
23、进食，少吃多餐，细嚼慢咽，避免急食，饮食要注意营养、易消化、低糖、低脂肪，避免咖啡、浓茶、浓肉汤、过酸的水果及辛辣食品；饮食不宜过多过饱；少食或不吃煎炸食品；忌食烟酒。v3、休息与锻炼：休息与锻炼：生活要有规律，工作宜劳逸结合。病变活动期或有并发症时需要绝对休息。平时保证充足的睡眠和休息。在溃疡病活动期应休息，工作勿过劳，适当锻炼，增强体质。Company Logov4、忌烟忌烟：长期吸烟会促使胃溃疡发生或加重，故患者应忌烟。v5、用药指导：用药指导：严格遵医嘱用药，注意药物副作用，避免使用对胃粘膜有刺激性的药物，如阿司匹林，吲哚美辛（消炎痛）等。Company LogoCompany Logo