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1、常见疾病的诊断及鉴别诊断常见疾病的诊断及鉴别诊断一一.高血压高血压l诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日日3次测量收缩压次测量收缩压140mmHg和和(或）舒张压或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。，可诊断为高血压。l 患者有高血压病史，目前正在服用患者有高血压病史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，仍诊，仍诊断为高血压。断为高血压。 表表1血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级别级别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值
2、120139 和（或） 8089 高血压 140 和（或） 90 1级高血压（轻度） 140159 和（或） 9099 2级高血压（中度） 160179 和（或） 100109 3级高血压（重度） 180 和（或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90表表2 简化危险分层表简化危险分层表 分层分层 主要内容主要内容 低危低危 （1 1）高血压）高血压1 1级且无其他危险因素级且无其他危险因素 中危中危 （1 1）高血压）高血压2 2级或（级或（2 2）高血压）高血压1 1级伴危险因素级伴危险因素1 12 2个个 高危高危 （1 1）高血压）高血压3 3级或（级或（2 2）高血压）高血压1
3、 1或或2 2级伴危险因素级伴危险因素3 3个个 或（或（3 3）靶器官损害或（）靶器官损害或（4 4）糖尿病）糖尿病 很高危很高危 （1 1）高血压高血压3 3级伴危险因素级伴危险因素1 1个或高血压个或高血压1-31-3级并存临床情况级并存临床情况表表3简化危险分层项目内容简化危险分层项目内容 项目项目 具体内容具体内容 高血压分级高血压分级 1 1级：级：140140159/90159/9099 mm Hg99 mm Hg； 2 2级：级：160160179/100179/100109 mm Hg109 mm Hg； 3 3级：级：180/110 mm Hg180/110 mm Hg 危
4、险因素危险因素 高血压；年龄；吸烟；高血压；年龄；吸烟； 血脂异常；早发心血管病家族史；血脂异常；早发心血管病家族史； 肥胖；缺乏体力活动；肥胖；缺乏体力活动；C C反应蛋白升高反应蛋白升高 靶器官损害靶器官损害 左心室肥厚；左心室肥厚； 颈动脉内膜增厚，斑块；颈动脉内膜增厚，斑块； 肾功能受损肾功能受损 糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l;7.0mmol/l;餐后餐后2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/l11.1mmol/l 临床疾患临床疾患 脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病二、糖尿病二、糖尿病
5、l85年版的诊断标准：空腹血糖年版的诊断标准：空腹血糖7.8mmol/l。研究发现，空腹研究发现，空腹7.8mmol/l，餐后，餐后2小时多在小时多在12.8-13.9。与原来餐后。与原来餐后2小时的血糖标准小时的血糖标准（11.1mmol/L）不能吻合。）不能吻合。l1997年年ADA（美国糖尿病协会）发表新的糖（美国糖尿病协会）发表新的糖尿病诊断标准尿病诊断标准l1999年公布年公布WHO糖尿病诊断及分型文件，与糖尿病诊断及分型文件，与1997年年ADA诊断标准相同，即目前使用的糖诊断标准相同，即目前使用的糖尿病诊断标准。尿病诊断标准。糖尿病糖尿病 l血糖升高是诊断糖尿病的主要根据血糖升高
6、是诊断糖尿病的主要根据l应注意应注意:单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应做葡萄糖耐量能性，应加测餐后血糖，必要时应做葡萄糖耐量试验（试验（OGTT）。）。OGTT、尿糖、尿糖lOGTT的葡萄糖负荷量成人为的葡萄糖负荷量成人为75g，儿童，儿童1.75gkg，总量不超过，总量不超过75g.服糖前及服糖后服糖前及服糖后30、60、120、180分钟测定血糖。分钟测定血糖。l尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖不尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖不作为糖尿病诊断指标。作为糖尿病诊断指标。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准l1.有糖尿病的
7、症状，任何时间的有糖尿病的症状，任何时间的静脉血浆静脉血浆葡萄葡萄糖浓度糖浓度 11.1 mmol/L 。 l2.空腹空腹静脉血浆静脉血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度 7.0 mmol/L 。l3.糖耐量试验（糖耐量试验（ OGTT ）口服）口服 75g 葡萄糖后葡萄糖后 2 小时小时静脉血浆静脉血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度 11.1 mmol/L 。 l以上三项标准中，只要有一项达到标准，并在以上三项标准中，只要有一项达到标准，并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病。查也符合标准者，即可确诊为糖尿病。 空腹血糖受损空腹血糖受损
8、l空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）：）：6.1FPG7.0mmol/ll糖耐量异常（糖耐量异常（IGT）：）：7.82hPG11.1mmol/l 糖尿病糖尿病l诊断糖尿病同时需查明有无各种并发症诊断糖尿病同时需查明有无各种并发症糖尿病糖尿病注释注释 l1、严重症状和明显高血糖者，要求血糖值超过以上指标即、严重症状和明显高血糖者，要求血糖值超过以上指标即可确诊。可确诊。l2、在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明、在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。 l3、无症状者不能依一次血糖值诊断，必须另一次也超过
9、诊、无症状者不能依一次血糖值诊断，必须另一次也超过诊断标准。断标准。 l4、儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，、儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验。少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖无需做糖耐量试验。少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。耐量试验。 糖尿病分类糖尿病分类l1型糖尿病型糖尿病l2型糖尿病型糖尿病l其他类型糖尿病其他类型糖尿病l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1型糖尿病型糖尿病l发病年龄多在发病年龄多在35岁以下，但成年和老年也可得，岁以下，但成年和老年也可得，起病急，病情重，多饮、多尿、多食症状明显，起病急，病情重，多饮、多尿、多
10、食症状明显，多数容易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗，多数容易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗，对胰岛素很敏感。对胰岛素很敏感。2型糖尿病型糖尿病l多为多为40岁以上，儿童也有此型的，发病缓慢，岁以上，儿童也有此型的，发病缓慢，病情较轻，不依赖外来胰岛素为生。病情较轻，不依赖外来胰岛素为生。l在感染和应激时，可诱发酮症。在感染和应激时，可诱发酮症。l在糖负荷下，血浆胰岛素水平的高峰延迟，但在糖负荷下，血浆胰岛素水平的高峰延迟，但高峰的水平常高于正常，形成高胰岛血症，对高峰的水平常高于正常，形成高胰岛血症，对胰岛素治疗的敏感性较差。胰岛素治疗的敏感性较差。 三、慢性支气管炎三、慢性支气管炎l诊断：依
11、据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病诊断：依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续三个月，连续持续三个月，连续2年或年或2年以上，并排除其他年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。可以引起类似症状的慢性疾病。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l诊断标准：诊断标准：1.根据吸烟等发病危险因素、临床症状、根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。体征及肺功能检查等综合分析确定。l 2.不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPD诊断诊断的必备条件。的必备条件。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气
12、流受限。l 3.少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD慢性阻塞性肺疾病的分级慢性阻塞性肺疾病的分级l（一）（一）COPD气流受限严重程度分级。气流受限严重程度分级。l1级（轻度）级（轻度） FEV180%预计值预计值l2级（中度）级（中度） 50%预计值预计值FEV180%预计值预计值l3级（重度）级（重度） 30%预计值预计值FEV150%预计值预计值l4级（极重度）级（极重度） FEV10.12S，常见以常见以R波为主的导
13、联，并在早期出现。波为主的导联，并在早期出现。l2.缺血性缺血性ST段降低：以波为主的导联降低段降低：以波为主的导联降低0.05mv，段压低，段压低，T波平坦、倒置，发波平坦、倒置，发作过后数分钟后内逐渐恢复。作过后数分钟后内逐渐恢复。五、痴呆五、痴呆l1.阿尔采末氏病性痴呆阿尔采末氏病性痴呆l2.血管性痴呆血管性痴呆阿尔采末氏病性痴呆阿尔采末氏病性痴呆l1. 早发性阿尔采末氏病性痴呆，包括：早发性早发性阿尔采末氏病性痴呆，包括：早发性阿尔采末氏病阿尔采末氏病2型；早老性痴呆，阿尔采末氏型；早老性痴呆，阿尔采末氏型型l2.晚发性阿尔采末氏病性痴呆，包括：阿尔采晚发性阿尔采末氏病性痴呆，包括：阿
14、尔采末氏病末氏病1型；老年性痴呆，阿尔采末氏型型；老年性痴呆，阿尔采末氏型l3.非典型或混合型阿尔采末氏病性痴呆非典型或混合型阿尔采末氏病性痴呆l4.未特定阿尔采末氏病性痴呆未特定阿尔采末氏病性痴呆血管性痴呆血管性痴呆l1.急性发作的血管性痴呆急性发作的血管性痴呆l2.多发脑梗塞性痴呆多发脑梗塞性痴呆l3.皮层下血管性痴呆皮层下血管性痴呆l4.混合型皮层和皮层下血管性痴呆混合型皮层和皮层下血管性痴呆l5.其他血管性痴呆其他血管性痴呆l6.未特定血管性痴呆未特定血管性痴呆 阿尔采末氏病临床表现阿尔采末氏病临床表现l症状表现：症状表现：l1.轻度，近事记忆障碍为主，学习能力下降，轻度，近事记忆障碍
15、为主，学习能力下降，语言能力受损。不能合理的理财、购物，基本语言能力受损。不能合理的理财、购物，基本生活尚能自理。生活尚能自理。l2.中度，近事记忆障碍加剧，远期记忆也受损。中度，近事记忆障碍加剧，远期记忆也受损。l语言功能明显损害，理解能力下降。生活需协语言功能明显损害，理解能力下降。生活需协助料理，可出现大小便失禁。此期精神行为症助料理，可出现大小便失禁。此期精神行为症状较突出，以激越、幻觉、妄想和攻击行为为状较突出，以激越、幻觉、妄想和攻击行为为主。主。l3.重度重度,各项功能均严重受损，活动能力减退，各项功能均严重受损，活动能力减退，逐渐卧床，大小便失禁，饮食困难，生活完全逐渐卧床，大
16、小便失禁，饮食困难，生活完全需人料理。需人料理。此期精神症状可减轻、消失。此期精神症状可减轻、消失。l体格检查：体格检查：l重度，出现肌张力增高，四肢屈曲型强直，出重度，出现肌张力增高，四肢屈曲型强直，出现原始反射：强握反射、吸吮反射等。虚弱、现原始反射：强握反射、吸吮反射等。虚弱、消瘦等并发症。消瘦等并发症。l脑脊液：脑脊液：A、tau协助诊断。协助诊断。阿尔采末氏病性痴呆阿尔采末氏病性痴呆l诊断要点：诊断要点：l1.痴呆症状痴呆症状l2.潜隐起病，缓慢退化。潜隐起病，缓慢退化。l 疾病进展过程中出现明显的高台期疾病进展过程中出现明显的高台期l3.排除全身性疾病或脑疾病所致精神障碍；排除全身
17、性疾病或脑疾病所致精神障碍；l4.缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无神缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无神经系统损害体征。（但这些症状会在疾病晚期经系统损害体征。（但这些症状会在疾病晚期出现）出现）阿尔采末氏病性痴呆阿尔采末氏病性痴呆l鉴别诊断：鉴别诊断：l1.抑郁性障碍抑郁性障碍l2.谵妄谵妄l3.器质性遗忘综合征器质性遗忘综合征l4.其它原发性、继发性痴呆其它原发性、继发性痴呆l5.轻、中、重度精神发育迟滞轻、中、重度精神发育迟滞血管性痴呆血管性痴呆l诊断要点：诊断要点：l1.痴呆症状。认知功能损害往往不平均，自知痴呆症状。认知功能损害往往不平均，自知力、判断力可保持较好。力、判断力可
18、保持较好。l2. 突然起病或呈阶梯性退化。突然起病或呈阶梯性退化。l3. 局灶性神经系统体征及症状。局灶性神经系统体征及症状。l4.某些病例需某些病例需CT或神经病理学检查确诊。或神经病理学检查确诊。血管性痴呆血管性痴呆l鉴别诊断：鉴别诊断：l1.谵妄。谵妄。l2.其它痴呆，尤其是阿尔采末氏病性痴呆。其它痴呆，尤其是阿尔采末氏病性痴呆。l3.心境障碍。心境障碍。l4.轻、中度精神发育迟滞轻、中度精神发育迟滞l5.硬膜下出血硬膜下出血双重诊断双重诊断l1.部分病例，阿尔采末氏病、血管性痴呆的特部分病例，阿尔采末氏病、血管性痴呆的特点同时出现，应作双重诊断；点同时出现，应作双重诊断；l2.当血管性
19、痴呆发生在阿尔采末氏病之前，临当血管性痴呆发生在阿尔采末氏病之前，临床可能无法作出阿尔采末氏病的诊断。床可能无法作出阿尔采末氏病的诊断。六、脑梗死六、脑梗死诊断要点：诊断要点：1.可能有前驱的可能有前驱的TIA发作发作2.安静休息时发病较多，常在晨间睡醒后安静休息时发病较多，常在晨间睡醒后3.症状逐渐加重，呈恶化性卒中症状逐渐加重，呈恶化性卒中4.意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶症状明显意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶症状明显5.发病年龄较高发病年龄较高6.合并脑动脉硬化或其他器官硬化合并脑动脉硬化或其他器官硬化7.常伴高血压、糖尿病常伴高血压、糖尿病8.急诊头颅急诊头颅CT，排除脑出血，
20、排除脑出血七、出血性脑卒中七、出血性脑卒中病因病因临床表现临床表现颅内出血（颅内出血（ICH）突发意识障碍、呕吐、头痛、突发意识障碍、呕吐、头痛、局灶定位体征进行性加重局灶定位体征进行性加重蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）严重头痛（活动后加重）、严重头痛（活动后加重）、恶心、呕吐、脑膜刺激征恶心、呕吐、脑膜刺激征（颈强直）、意识障碍、低（颈强直）、意识障碍、低热热出血性脑卒中出血性脑卒中诊断依据诊断依据颅内出血颅内出血头颅头颅CT蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血头颅头颅CT（90%阳性）阳性）腰穿腰穿ICH与与SAH的鉴别的鉴别颅内出血颅内出血SAH发病年龄50-65岁多见粟粒样动脉瘤多发40-60岁，动静脉畸形青少年多见，10-40岁发病常见病因高血压、脑动脉硬化粟粒样动脉瘤、动静脉畸形起病速度数10分钟-数小时急骤，数分钟症状达高峰高血压通常显著增高正常或增高头痛常见，剧烈极常见，剧烈昏迷重症持续性昏迷一过性昏迷神经系统偏瘫、偏身感觉障碍及失语颈强、Kernig征等脑膜刺激征头颅CT脑实质内高密度病灶脑池脑室蛛网膜下腔高密度出血灶脑脊液脑脊液洗肉水样洗肉水样均匀一致血性均匀一致血性 谢谢 谢谢 THANKS