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1、 妇科体格检查 妇科体格检查包括全身检查、腹部检查和妇科检查。 体格检查应在详细询问病史后，有条理地进行。并可结合病史对某些体征进行对比、分析。 全身检查v常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。v必要时测量体重和身高。v对精神状态、形体发育情况的总体了解。v全身各个系统的检查，由上至下，有条理地进行。 腹部检查v视诊：腹部的总体形态。v触诊：肝脾有无肿大，有无压痛反跳痛，能否触及肿块及其性质。v叩诊：有无波动感及移动性浊音。v听诊：肠鸣音的情况或胎心音的情况。 妇科检查v准备：嘱患者先排尿。v体位：膀胱截石位。v步骤：v外阴检查v目的：观察外阴的发育情况，有无畸形或肿瘤，有无外伤。v阴
2、道窥器检查v方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。v目的：观察阴道、宫颈的情况；可作宫颈刮片或阴道涂片；取宫颈及阴道分泌物检查。 放松此螺丝 合拢 双叶， 倾斜 拧紧此螺丝 45。 窥器转正， 暴露 打开， 宫颈， 拧紧 此螺 丝。v双合诊v方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。v目的：扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等情况。v三合诊v
3、方法：检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫或附件与直肠的关系，及直肠的情况。v目的：了解后位子宫的情况及子宫主、骶韧带，阴道直肠膈，直肠的情况；也可了解盆腔肿物与盆壁及直肠的关系。v肛腹诊v方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。v目的：适用于未婚、处女膜闭锁等不适合作双合诊者。v妇科检查记录v外阴：发育情况及婚产类型。v阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平滑，分泌物情况。v宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触性出血，有无举摆痛。v宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。v附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动
4、度，有无压痛，以及其与子宫的关系。v妇科检查记录（范例）v外阴：外观正常，呈已婚产型。v阴道：通畅，无明显潮红，分泌物量多、色黄、无异味。v宫颈：肥大，横裂，轻度糜烂。v宫体：前位，增大如孕50余天，活动欠佳，质硬，前壁外隆，无压痛，后壁可扪及数颗触痛结节。v左附件增厚，稍有压痛。v右附件无增厚，无压痛。妇科辅助检查v卵巢功能检查v基础体温测定v原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温中枢能使体温升高。v目的：监测有无排卵，测定早孕。v方法：每日睡醒后，在清醒状态及无任何活动的情况下，将体温表含在口中，置于舌下5分钟，测量当时的体温，并将体温记录于表格中，绘成基础体温曲线表。v临床意义：v双相体温
5、：一般提示有排卵。v单相体温：基础体温始终处于较低水平（36.5C）。提示无排卵。v持续高温相：体温升高后，持续在大于36.5 而不下降。若无任何药物影响，基础体温上升在37 左右大于18天，则提示怀孕。v卵巢功能检查v基础体温测定v卵巢功能检查v子宫颈粘液检查v原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。v方法：擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌物，用干燥的长吸管或长无齿钳，伸入子宫颈管1cm，取出粘液，在玻片上，顺向拉成丝状，观察其长度；干燥后显微镜检，了解粘液涂片的形态。雌激素作用宫颈粘液稀薄，延展性强逐步出现羊齿状典型结晶孕激素作用宫颈粘液粘稠，延展性差出现椭圆体v卵巢功能检查v子
6、宫颈粘液检查椭圆体 不典型结晶 较典型结晶 典型结晶v临床意义：v月经周期正常：出现典型结晶时，提示排卵。v月经停闭：持续的典型结晶，提示雌激素水平过高。无结晶或仅有不典型结晶，提示雌激素水平过低。v妊娠期：持续的椭圆体，无羊齿状结晶，为妊娠现象。v卵巢功能检查v阴道脱落细胞检查v原理：阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，有周期性改变，妊娠时也有相应的变化。v目的：了解卵巢功能及胎盘功能。v方法：取标本前24小时，禁性交及任何阴道操作，用清洁干燥的刮板在阴道上1/3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行显微镜检。v临床意义：雌激素影响意义雌激素低落意义轻度经期刚
7、过轻度卵巢功能低下中度卵泡发育期中度哺乳或闭经高度排卵期高度绝经或卵巢功能缺陷过高颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤极度卵巢切除术后或绝经v卵巢功能检查v阴道脱落细胞检查v卵巢功能检查v子宫内膜活组织检查v原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变。v目的：了解卵巢功能。v方法：同诊刮术。一般在经前12天至月经来潮6小时内刮取内膜，亦可在月经第5天刮取。v临床意义：v经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵；若为增生期子宫内膜，则说明无排卵。v月经第五天取内膜，若分泌期内膜与增生期共见，则说明黄体萎缩不全。v卵巢功能检查v常用激素的测定v雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成激素是妇
8、科临床上常测定的激素，现多采用放射免疫法测定，用以寻求不孕、月经失调等与内分泌紊乱有关的疾病。v绒毛膜促性腺激素的测定亦采用放射免疫法。用于诊断早期妊娠、先兆流产、异位妊娠、滋养细胞疾病的诊断、疗效观察、及随访。v防癌检查v宫颈刮片检查v方法：取标本前24小时内，患者禁性交，禁一切阴道操作，用阴道窥器暴露宫颈，用干棉枝轻拭去宫颈的白带，在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周，取材后将其均匀地涂于玻片上，并将玻片置于95%乙醇中固定10分钟后，用巴氏或苏木精伊红染色，镜下观察有无癌细胞。v诊断标准： 巴氏分级： 级 正常 级 炎症 级 可疑癌 级 高度可疑癌 级 癌症HPV感染vHPV感染：感染
9、：属于常见的性传播感染属于常见的性传播感染 直接的皮肤直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径皮肤接触是传播的最有效的途径会阴部的接触是获得会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交的必要条件，而性交并不是必要的并不是必要的 。v生殖器生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在殖器疣在HPV感染感染36月后显现，然而也有研究表月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年明潜伏期有数个月甚至几十年v绝大多数的绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈年内会发生自愈v仅有少数的仅有少数的HPV感染
10、会保持潜伏性，几年或几十年感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活后会再激活v多数生殖道多数生殖道HPV感染无临床症状感染无临床症状 v与与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等等v与宫颈癌相关程度较为清楚的与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型型归为高危型HPV和疑和疑似高危型似高危型HPV v与尖锐湿疣等良性疾病相关的与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型被归入低危型HPV，一，一般认为这类般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生的感染不会诱导宫颈癌的发生 当前的HPV检测策略 v常规的常规的HPV核酸筛查不应该面
11、向核酸筛查不应该面向30岁以岁以下的女性下的女性较年轻的女性会拥有多次重复周期的较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常复细胞学变化至正常当前的HPV检测策略vHPV筛查宫颈癌筛查宫颈癌与细胞学方法相比，高危型与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性癌具有较高的灵敏度和较低的特异性目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双
12、双筛查，筛查， 30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每每3年复查年复查1次；若次；若HPV阳性，每阳性，每1年复查年复查1次次v防癌检查v子宫颈活体组织检查v适应证：v宫颈溃疡或有赘生物需要明确诊断者；v宫颈细胞学检查巴氏级以上者；v临床有宫颈接触出血或可疑癌者；v宫颈特异性炎症者，如结核、尖锐湿疣等。v禁忌证：v急性生殖道炎症者。v方法：取膀胱截石位，常规消毒后，阴窥暴露宫颈后，常规消毒宫颈，宫颈钳钳夹固定宫颈，用活检枪检取组织，取下宫颈组织后将其放入装有10%甲醛溶液的小瓶中送检。钳取组织后，局部填塞纱布以压迫止血。v防癌检查v子宫颈活体组织检查v注意事
13、项：v在病变明显处取材，若病变不明显，则在鳞柱上皮交界处取材；亦可用复方碘液涂抹宫颈后在着色浅处取材，或在阴道镜下取材。v多点取材，取3、6、9、12点，并分瓶标记送检；v活检标本除包括上皮外，应有足够的间质，组织大小以0.20.3cm直径为宜；v24小时后可取出填塞的纱布，观察有无宫颈出血；v月经来潮前一周不宜作宫颈活检；v术后注意预防感染，禁房事一个月。v防癌检查五、诊断性刮宫v适应证：v子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜病变；v怀疑宫颈管癌变者；v功能失调性子宫出血者，除了解子宫内膜的变化及对性激素的反应外，刮宫还可起到止血的作用；v闭经，疑有卵巢功能不佳，宫腔粘连或排除子宫内膜结核等；
14、v不孕症。v禁忌证：v生殖道急性炎症期。v防癌检查v诊断性刮宫v方法：取膀胱截石位，常规消毒铺巾，妇检了解子宫情况，窥阴器暴露宫颈，常规消毒宫颈，钳夹宫颈前唇，探宫深，将纱布垫于后穹窿，用小号刮匙自宫底至内口，顺序刮宫一周，了解宫腔情况，取出纱布，观察刮出物的性状，将纱布上的组织装入10%甲醛溶液中固定，并送检。v防癌检查v注意事项：v若需分别了解宫颈管及宫腔情况可行分段诊刮术，在操作上先诊刮宫颈管后才探宫深，以免将宫腔内的组织物带入宫颈管内。v为排除子宫内膜病变，了解卵巢功能和黄体功能者刮宫应选择在月经来潮前3天至来潮后6小时，或出血量多时进行；若为确定是否黄体萎缩不全，应在月经第56天进行
15、；v操作时慎防子宫穿孔；v术后注意预防感染，禁房事和坐浴两周。六、输卵管通畅检查六、输卵管通畅检查v输卵管通液术（输卵管通液术（hydrotubation）：）：适应症：适应症：1.不孕症，男方精液大致正常，了解输卵管通畅情况；不孕症，男方精液大致正常，了解输卵管通畅情况；2.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。禁忌症：禁忌症：1.炎症、出血、可疑妊娠；炎症、出血、可疑妊娠；2.严重的全身性疾病，不能耐受手术；严重的全身性疾病，不能耐受手术；3.体温体温37.5.术前准备：术前准备：月经干净月经干净37天，禁性生活；术前排空膀胱。天，禁性生活；术前排空膀胱。v手术方
16、法：手术方法：1.体位，暴露，消毒；体位，暴露，消毒；2.液体准备：温生理盐水液体准备：温生理盐水2050ml、庆大霉素、地塞米松、庆大霉素、地塞米松等。等。 检查通液管是否正常；检查通液管是否正常；3.通液管放入宫腔，充盈气囊；推注液体，观察推注液通液管放入宫腔，充盈气囊；推注液体，观察推注液体量、阻力、回流、疼痛情况。体量、阻力、回流、疼痛情况。v术后预防性消炎，禁盆浴及性生活术后预防性消炎，禁盆浴及性生活2周。周。v结果：结果：通畅、阻塞、通而不畅通畅、阻塞、通而不畅v子宫输卵管造影子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)适应症：同输卵管通液适应症：同输卵管通
17、液除了解输卵管通畅与否外，可了解阻塞部位、子宫腔情除了解输卵管通畅与否外，可了解阻塞部位、子宫腔情况、宫颈情况。况、宫颈情况。禁忌症：同输卵管通液禁忌症：同输卵管通液术前准备：术前准备：1.月经后月经后37天，禁性生活；术前排空膀胱；天，禁性生活；术前排空膀胱；2.术前碘试验；术前碘试验；造影剂：造影剂：油剂：油剂：40%碘化油碘化油水剂：水剂：76%泛影葡胺泛影葡胺v内镜输卵管通畅试验：内镜输卵管通畅试验：腹腔镜下输卵管通液检查；腹腔镜下输卵管通液检查；宫腔镜下经输卵管口插管通液试验；宫腔镜下经输卵管口插管通液试验；宫腹腔镜联合检查。宫腹腔镜联合检查。七、经阴道后穹窿穿刺术目的v抽取腹腔内的
18、积血、积液、积脓进行观察、抽取腹腔内的积血、积液、积脓进行观察、化验、病理检查，为妇产科临床常用的辅化验、病理检查，为妇产科临床常用的辅助诊断方法助诊断方法【适应证】v1.疑是腹腔内出血时，如宫外孕、卵巢黄体破疑是腹腔内出血时，如宫外孕、卵巢黄体破裂等。裂等。v2.疑是盆腔内有积液、积脓时，可做穿刺抽液疑是盆腔内有积液、积脓时，可做穿刺抽液检查以了解积液性质。以及盆腔脓肿的穿刺引检查以了解积液性质。以及盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。流及局部注射药物。v3.盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，经后穹窿穿盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，经后穹窿穿刺直接抽吸肿块内容物做涂片，行细胞学检查刺直接抽吸肿块内容物
19、做涂片，行细胞学检查以明确性质。若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避以明确性质。若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避免穿刺。一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应及早手免穿刺。一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应及早手术。术。 v4.B超引导下行卵巢子宫异位囊肿或输卵管妊娠超引导下行卵巢子宫异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。部位注药治疗。v5.在在B超引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于各超引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于各种助孕技术。种助孕技术。【禁忌证】1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，并已凸向直肠。并已凸向直肠。2.疑是肠管与子宫后壁粘连。疑是肠管与子宫后壁粘连。3.
20、临床高度怀疑恶性肿瘤。临床高度怀疑恶性肿瘤。4.异位妊娠准备采用非手术治疗时避免穿刺，以免引起异位妊娠准备采用非手术治疗时避免穿刺，以免引起感染。感染。【方法】v物品物品:阴道窥器、注射器、试管、宫颈钳、阴道窥器、注射器、试管、宫颈钳、弯盘、消毒用品弯盘、消毒用品v患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。规消毒，铺巾。v阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴道后穹窿是否膨隆。道后穹窿是否膨隆。v阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。消毒。v宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分宫颈钳钳夹宫颈
21、后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。暴露阴道后穹窿，再次消毒。v用用22号长针头接号长针头接510 ml注射器，检查针头有注射器，检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方行宫颈管刺道后壁与宫颈后唇交界处稍下方行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针深约入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针深约2cm）后立即抽吸，必要时适当改变反向或）后立即抽吸，必要时适当改变反向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。v针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用针头拔出后，穿刺点如有活动性出血
22、，可用棉球压迫片刻。血止后取出窥器。棉球压迫片刻。血止后取出窥器。穿刺液性质和结果判断v血液血液 （1）新鲜血液）新鲜血液 （2）陈旧性暗红色血液）陈旧性暗红色血液 （3）小血块或不凝固陈旧性血液）小血块或不凝固陈旧性血液 （4）巧克力色粘稠液体）巧克力色粘稠液体 脓液脓液 炎性渗出物炎性渗出物 腹水腹水【注意事项】v1.穿刺方向是阴道后穹窿中点进针与宫颈管平穿刺方向是阴道后穹窿中点进针与宫颈管平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。v2.穿刺深度要适当，一般穿刺深度要适当，一
23、般23cm，过深可刺入，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。v3.有条件或病情允许时，先行有条件或病情允许时，先行B超检查，协超检查，协助诊断直肠子宫陷窝有无液体及液体量。助诊断直肠子宫陷窝有无液体及液体量。v4.阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全排阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全排除宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周除宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。围组织粘连时，均可造成假阴性。v5.抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检
24、查抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检查v6. 严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈水平位，正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈水平位，以免误入子宫肌壁。以免误入子宫肌壁。八、八、 影像检查影像检查v超声检查超声检查(ultrasound)1.B型超声检查：型超声检查： 经阴道经阴道B超超(Transvaginal Ultrasound) 经腹部经腹部B超超(Transabdominal Ultrasound)2.彩色多普勒超声检查：血流显像图彩色多普勒超声检查：血流显像图 评估血管收缩期和舒张期血流状态的三个指数：评估血管收缩期和舒张
25、期血流状态的三个指数： 阻力指数阻力指数(RI) 搏动指数搏动指数(PI) 收缩期、舒张期比值收缩期、舒张期比值(S/D)3.三维超声诊断法：立体图像三维超声诊断法：立体图像 超声在产科领域应用：超声在产科领域应用：了解胎儿、羊水、胎盘、脐带情况了解胎儿、羊水、胎盘、脐带情况v早孕期：确定胚胎位置、数目早孕期：确定胚胎位置、数目v1114周：超声筛查，测量周：超声筛查，测量NTv2224周：系统周：系统B超、胎儿心超超、胎儿心超v2428周：测量宫颈长度，评估早产风险周：测量宫颈长度，评估早产风险v3032周：周：B超复查超复查v分娩前：评估胎儿大小、脐带、胎盘情况。分娩前：评估胎儿大小、脐带
26、、胎盘情况。 胎儿颈项透明带（胎儿颈项透明带（NT） 1114孕周孕周超声筛查：超声筛查：1114孕周孕周 NT+鼻骨鼻骨v1114孕周孕周 NT 2.5mm 临床意义临床意义vNT 3mm 染色体异常风险染色体异常风险6%vNT 4mm 染色体异常风险染色体异常风险31%vNT 7.5mm 染色体异常风险染色体异常风险50%鼻骨缺失与染色体风险鼻骨缺失与染色体风险v21三体综合征三体综合征 6070%鼻骨缺失鼻骨缺失v18三体综合征三体综合征 50%鼻骨缺失鼻骨缺失v13三体综合征三体综合征 30%鼻骨缺失鼻骨缺失卫生部明确规定卫生部明确规定产前超声检查出六大畸形产前超声检查出六大畸形v无脑儿无脑儿v脊柱裂脊柱裂v脑膜脑膨出脑膜脑膨出v腹壁缺损内脏膨出腹壁缺损内脏膨出v单心室单心室v严重软骨发育不良严重软骨发育不良超声在妇科领域的应用超声在妇科领域的应用v子宫肌瘤子宫肌瘤v子宫腺肌病和腺肌瘤子宫腺肌病和腺肌瘤v盆腔炎，输卵管积液盆腔炎，输卵管积液v卵巢病变卵巢病变v排卵监测排卵监测v内膜监测，宫内节育器内膜监测，宫内节育器v介入手术：取卵、囊肿穿刺、减胎。介入手术：取卵、囊肿穿刺、减胎。