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1、 实施社区预防与保健的原则 实施社区预防与保健的策略 全科医学与社区预防与保健 全球卫生目标与社区卫生服务 流行病学的概念 流行病学的研究方法 流行病学的重要观点 流行病学的用途 社区预防与保健中的流行病学 以健康为中心：“健康不仅是没有疾病与体弱，而且是身体、心理健康和社会幸福的完好状态（WHO，1946）”； 从影响健康的因素来考虑预防策略：环境、遗传、生活行为、卫生服务； 强调整合性服务，但突出预防； 强调卫生工作的社会性和全体性； 决策必须循证； 适时的监测与评估； 多管齐下：多场所、多系统、多部门，面向个体、家庭、社区、部门和社会。 三级预防策略：病因预防 临床前期预防 临床期预防
2、三位一体的预防策略： 个体预防：包括临床服务和自我保健等 家庭预防：遗传、心理、卫生习惯、生活方式 群体预防：社区环境的保护与改善 社区预防与保健是全科医师全面了解社区的主要途径； 社区预防与保健是保证卫生服务公平性和可及性的重要手段； 社区是解决人群健康问题的理想场所和有效资源的来源； 以社区为范围的预防服务是有效地控制各种疾病在社区中流行的重要措施。 全球卫生目标：人人享有卫生保健，重点是解决卫全球卫生目标：人人享有卫生保健，重点是解决卫生自然分配的严重不公。实现途径是推动初级卫生生自然分配的严重不公。实现途径是推动初级卫生保健。我国的卫生工作方针和目标与此相同。保健。我国的卫生工作方针和
3、目标与此相同。 社区卫生服务：我国的特点是突出社区预防与保健，社区卫生服务：我国的特点是突出社区预防与保健，促进社区卫生与个体健康相结合。基层医院要实现促进社区卫生与个体健康相结合。基层医院要实现四个转变：四个转变：1 1）从单一服务向全方位服务转变（医）从单一服务向全方位服务转变（医疗、预防、健康促进和康复）；疗、预防、健康促进和康复）；2 2）从为患者服务）从为患者服务向为群体服务转变；向为群体服务转变；3 3）从临床医学向社区卫生服）从临床医学向社区卫生服务全科医学转变（岗位培训）；务全科医学转变（岗位培训）；4 4）从坐堂医疗到）从坐堂医疗到走出去为社区和家庭服务转变。走出去为社区和家
4、庭服务转变。学科性质：学科性质： 疾病预防控制的应用学科疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科临床诊疗手段的循证学科 卫生决策能力的基础学科卫生决策能力的基础学科学科形成前期学科形成前期 (18世纪世纪)学科形成期学科形成期 (18世纪末世纪末20世纪初世纪初)学科发展期学科发展期 (20世纪世纪40、50年代年代) （）第一个流行病学家第一个流行病学家(古希腊古希腊)主要的流行病学著作：主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places中国：中国：“疫疫”、“时疫时疫”、“疫疠疫疠
5、”主要贡献：主要贡献：流行病学观察流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用环境在疾病发生中起着很重要的作用14世纪：外来船只必须在港外停留检疫世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天天quadraginta (拉丁语，意思为拉丁语，意思为40) quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院年成立了首家传染病隔离医院中国：隋朝中国：隋朝(581(581-618-618年年) )开设开设“疠人坊疠人坊”以隔以隔离麻风病人离麻风病人意大利医生意大利医生发表了发表了微生物理论微生物理论 (germ theory) 的雏形的雏形利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究利用死亡数据进行死亡分布及规
6、律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想提出设立比较组的思想Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality重要贡献重要贡献: VitC 与与 坏血病的关系坏血病的关系 实验流行病学的先驱实验流行病学的先驱接种牛痘接种牛痘预防天花预防天花相关著作相关著作：An Inquiry into the Causes and Effects of the Variola Vaccine; a Dise
7、ase Discovered in some of the Western Counties of England, Particularly Gloucestershire, and Known by the Name of The Cow Pox.探索放血疗法对炎症性疾病的疗效探索放血疗法对炎症性疾病的疗效利用寿命表对结核病的遗传作用进行研究利用寿命表对结核病的遗传作用进行研究(1847) )医务人员在临床操作前用医务人员在临床操作前用漂白粉洗手预防产褥热漂白粉洗手预防产褥热 相关著作相关著作：The cause, concept and prophylaxis of childbed f
8、ever.(1861)在英国首创人口和死亡的常规资料收集在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率亡率、人年、剂量反应关系、患病率发病率发病率病程病程伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发标点地图法标点地图法霍乱是介水传播霍乱是介水传播(比发现比发现霍乱弧菌早霍乱弧菌早29年年)流行病学现场调查、流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例全世界全世界第一个第一个流行病学学会流行病学学会标志着标志着流行病学学科流行病学学科的的形成形成 确定了结核杆菌和霍乱弧菌（确定了结核杆菌和霍乱弧菌（188
9、3）1905年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出提出4条原则条原则1. 在相应疾病的患者中总能检出该病原体在相应疾病的患者中总能检出该病原体(必要病因必要病因)；2. 能从相应疾病患者中分离到该病原体；能从相应疾病患者中分离到该病原体；3. 传过几代的培养物能引起实验动物患相传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病同疾病(充分病因充分病因)；4. 能从患该病的动物中分离到相同病原体。能从患该病的动物中分离到相同病原体。传染病传染病所有疾病、健康
10、问题所有疾病、健康问题传统的调查分析传统的调查分析定量定量 定性、宏观定性、宏观 微观微观“流行流行”“分布分布”、“动态动态” “静态静态”三环节两因素三环节两因素社会行为因素社会行为因素分支学科分支学科、应用范围、应用范围第一阶段第一阶段 (194620世纪世纪60年代中期年代中期)第二阶段第二阶段 (20世纪世纪60年代中期年代中期80年代早期年代早期)第三阶段第三阶段 (20世纪世纪80年代中期年代中期至今至今)吸烟吸烟- -肺癌肺癌相对危险度、绝对危险度相对危险度、绝对危险度在病例对照研究中，可以用在病例对照研究中，可以用OR值估计危值估计危险因素效应大小，当疾病罕见时，它近险因素效
11、应大小，当疾病罕见时，它近似等于队列研究中的似等于队列研究中的RR值值Cornfield J. A method of estimating comparative ratesfrom clinical data. Application to cancer of the lung, breast and cervix. J Natl Cancer Inst 1951; 11(6):1269-1275. 分层分析法分层分析法Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective st
12、udies of disease.J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.脊髓灰质炎疫苗现场试验脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)美国美国+加拿大加拿大试验组试验组444,000对照组对照组210,00保护率：保护率：60-90%Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚种偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. ( (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚大
13、类偏倚：比较、选择、信息偏倚) )Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析多变量分析)MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 19
14、70.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. 1983.Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986Stallybrass(1931，英国，英国)：流行病学是关：流行病学是关于于传染病传染病
15、的科学它们的主要原因、传播蔓的科学它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。延以及预防的学科。前苏联前苏联流行病学总论教程流行病学总论教程(1936)：流：流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及的原因、规律及扑灭扑灭的条件，并研究与流行的条件，并研究与流行作斗争的措施。作斗争的措施。20世纪上半叶世纪上半叶MacMahon(1970)：流行病学是研究人类：流行病学是研究人类疾病疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。Lilienfeld(1980)：流行病学是研究：流行病学是研究人群群体人群群体中中疾病
16、之表现形式（表型）及影响这些表型的因疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。素。苏德隆苏德隆(1964)：流行病学是医学中的一门学科，：流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布它研究疾病的分布、生态学、生态学及防治对策。及防治对策。20世纪中后叶世纪中后叶Last(1983，流行病学词典，第一版，流行病学词典，第一版)：流行病学研究人群中流行病学研究人群中与健康有关状态和与健康有关状态和事件事件的分布及决定因素，以及应用这些的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题。研究以维持和促进健康的问题。20世纪世纪80年代年代 流行病学是研究人群中疾病与健康状流行病学是研究人群中
17、疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学及促进健康的策略和措施的科学 流行病学是研究流行病学是研究中疾病与健康状中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学及促进健康的策略和措施的科学研究对象研究对象 流行病学是研究人群中流行病学是研究人群中的分布及其影响因素，并研究防制疾病的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学及促进健康的策略和措施的科学研究内容研究内容研究内容的三个层次：研究内容的三个层次： 疾病疾病传染病、寄生虫病、地方病、
18、非传染性疾病等传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤害伤害意外、残疾、智障、身心损害等意外、残疾、智障、身心损害等 健康状态健康状态生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等 流行病学是研究人群中疾病与健康状流行病学是研究人群中疾病与健康状况的况的及其及其，并研究，并研究的科学的科学研究任务研究任务 描述疾病和健康状况的分布描述疾病和健康状况的分布 分析影响分布的原因分析影响分布的原因 提出防病和治病的策略和措施提出防病和治病的策略和措施 通过监测，预测疾病的发生和通过监测，预测疾病的发生和转归转归找出原因找出原因提供措施提供措施揭示现象揭示现象流行流行分布
19、分布原因原因影响因素影响因素策略策略措施措施描述流行描述流行病学方法病学方法分析性流行分析性流行病学方法病学方法实验流行实验流行病学方法病学方法找出原因找出原因提供措施提供措施揭示现象揭示现象流行流行分布分布原因原因影响因素影响因素策略策略措施措施 研究内容的三个层次：疾病、伤害、健康 研究任务的三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 研究深度的三个范畴：描述、分析、实验 研究的三种基本方法：观察、实验、理论（数理） 学科中的三大要素：原理、方法、应用 群体的观点：群体与分布群体的观点：群体与分布 社会医学和生态学的观点：生态环境对人社会医学和生态学的观点：生态环境对人体影响的隐现性、未来性、
20、综合性、群体体影响的隐现性、未来性、综合性、群体性性 比较的观点比较的观点 多病因论的观点多病因论的观点 概率论的观点概率论的观点 研究人群健康和疾病的分布规律及其动态研究人群健康和疾病的分布规律及其动态变化变化 社区和人群健康的诊断社区和人群健康的诊断 卫生决策与评价卫生决策与评价 揭示疾病的自然史（冰山现象）揭示疾病的自然史（冰山现象） 病因探讨病因探讨 疾病防制疾病防制 疾病诊断、治疗、及预防措施的效果评价疾病诊断、治疗、及预防措施的效果评价 所有的流行病学方法都可用于社区卫生实践，特点：1）社区范围小，可获准确数据，2）可将服务与调查相结合，可行性好，3）社区人口相对固定，可获动态资料，4）容易控制失访; 流行病学提出的预防和控制疾病的措施是社区卫生的主要内容; 流行病学的基本观念与社区卫生一致：以人群为对象，研究疾病和健康，强调预防和健康促进。