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1、神经外科手术麻醉进展神经外科手术麻醉进展神经外科麻醉的基本要求神经外科麻醉的基本要求控制颅内压控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量保持合适的脑血流量预防脑水肿预防脑水肿“理想的理想的”现代神经外科麻醉要求现代神经外科麻醉要求脑组织松弛脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持全身和脑血流动力稳定维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒尽快苏醒调节好颅内容积和调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅，保证充分氧合保持呼吸道通畅，保证充分氧合避免脑缺氧发生避免脑缺氧发
2、生维持良好液体出入量维持良好液体出入量饱胃者严防反流、误吸饱胃者严防反流、误吸麻醉原则麻醉原则 颅颅 高高 压压概念概念正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力。的压力。 成人成人60180mmH2O(4.513.5mmHg) 儿童儿童40100mmH2O(37.5mmHg)颅高压：仰卧位颅内压保持颅高压：仰卧位颅内压保持15mmHg以上以上原因原因原发因素原发因素 颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤静脉回流受阻：局部水肿反应、静脉回流受阻：局部水肿反应、cs
3、f通道受阻通道受阻手术因素手术因素脑组织直接创伤：组织水肿脑组织直接创伤：组织水肿血管受损：局部缺血、缺氧血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制呼吸中枢影响：呼吸抑制麻醉因素麻醉因素麻醉药物：吸入、麻醉药物：吸入、Ket、Scc麻醉管理：麻醉管理：a.诱导时屏气、呛咳诱导时屏气、呛咳 腹腔内压腹腔内压椎静脉丛压力椎静脉丛压力 (与腔静脉交通与腔静脉交通) 胸腔内压胸腔内压脑内压脑内压 b.维持时输血、输液逾量：维持时输血、输液逾量：CPP=MAPICP c.术中缺氧、术中缺氧、CO蓄积：脑毛细血管扩张蓄积：脑毛细血管扩张 d.体位：体位：csf自蛛网膜下腔入颅自蛛网
4、膜下腔入颅颅高压引起的继发性病变颅高压引起的继发性病变脑缺血脑缺血:CPP=MAP-ICP脑疝脑疝:脑组织从压力高的分腔向压力低的分腔移脑组织从压力高的分腔向压力低的分腔移位造成对邻近重要结构的压迫位造成对邻近重要结构的压迫 小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝(颞叶疝颞叶疝) 、枕骨大孔疝、小脑镰、枕骨大孔疝、小脑镰下疝下疝(扣带回疝扣带回疝)、大脑镰下疝、大脑镰下疝脑内脏综合征脑内脏综合征:丘脑下部植物神经中枢功能紊乱丘脑下部植物神经中枢功能紊乱柯兴综合征柯兴综合征 麻麻 醉醉 选选 择择药物选择药物选择:对对ICP、CBF、CMRO、CPP影响小影响小 ,安全有效、苏醒快，无安全有效、苏醒快，无明显
5、呼吸循环抑制明显呼吸循环抑制吸入麻醉药：可控性好吸入麻醉药：可控性好 Iso：过度换气时可防止颅内压升高过度换气时可防止颅内压升高 不改变脑脊液生成速度，促进吸收不改变脑脊液生成速度，促进吸收 无致惊作用无致惊作用 静脉麻醉药：静脉麻醉药：Ket、Prop、Sp麻醉性镇痛药、神经安定类：可安全用麻醉性镇痛药、神经安定类：可安全用于神经外科麻醉。多数通过抑制脑代谢于神经外科麻醉。多数通过抑制脑代谢产生间接脑血管收缩作用。产生间接脑血管收缩作用。麻醉方法的选择麻醉方法的选择局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻全麻：全凭吸入或静脉，静吸
6、复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变 麻醉管理麻醉管理1.维持正常维持正常ICP，避免颅高压避免颅高压限制入液量：颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，限制入液量：颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，选用合适的液体治疗对术后神经功能恢复、选用合适的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率具有重要意义。降低死亡率和病残率具有重要意义。 a.维护血脑屏障的完整性维护血脑屏障的完整性 b.维持血管内容量维持血管内容量 c.避免或谨慎使用含糖溶液避免或
7、谨慎使用含糖溶液脱水剂应用脱水剂应用 甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。应用可间质积聚，加重脑水肿。 a.降低脑血容量，减少脑室降低脑血容量，减少脑室csf容量容量 b.降低脑组织含水量，降低脑组织容量降低脑组织含水量，降低脑组织容量 c.降低血粘度，脑血管收缩降低血粘度，脑血管收缩 呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。变细胞外液容量。皮质激素应用：皮质激素应用： 稳定细胞膜稳定细胞膜 恢复血脑
8、屏障完整性恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低减轻脑水肿，降低ICP维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血 a.PaCO2 25-30mmHg:20-30min，效果效果取决于脑血管对取决于脑血管对CO2敏感性，敏感性，20mmHg b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 c.FiO2以以50-60%为妥为妥降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准出血速度减慢为准增加脑血管阻力药物应用：增加脑血管阻力药物应用：Sp、Lido(血药浓血药浓度度800gml
9、扩张扩张,治疗治疗浓度为浓度为3-6gml)、prop体位体位减少减少csf：脑室穿刺引流、脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、分流、腰穿、csf生成抑制剂生成抑制剂手术减压：内减压、外减压手术减压：内减压、外减压2.确保呼吸道通畅确保呼吸道通畅3.加强循环管理加强循环管理4.注意并发症防治注意并发症防治5.加强监测加强监测 血血 压压 调调 控控根据正常脑血管自身调节灌注压根据正常脑血管自身调节灌注压范围，避免麻醉诱导、苏醒期血范围，避免麻醉诱导、苏醒期血流动力学的骤然升降。流动力学的骤然升降。控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、高血压、SAH、颅内动脉瘤
10、。注意增加颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡。出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡。控制性低血压：减少出血和使手术野更控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适于动脉瘤、清晰，适于动脉瘤、AVM。围术期液体管理围术期液体管理颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，选用合适颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，选用合适的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率具有重要意义。亡率和病残率具有重要意义。Starling定律：水移动方向取决于血管两定律：水移动方向取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质侧压力阶差和血管屏障性质 压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压压力阶差：静
11、水压、胶渗压、晶渗压 血管屏障：毛细血管内皮细胞血管屏障：毛细血管内皮细胞 a.外周：细胞间孔外周：细胞间孔65A b.脑组织：细胞间孔脑组织：细胞间孔7A 水、晶体、胶体水、晶体、胶体水（静水压）：血脑屏障完整与破坏水（静水压）：血脑屏障完整与破坏晶体液：血脑屏障破坏者严格限制晶体液：血脑屏障破坏者严格限制 等张溶液：会伴大量水分进入机体等张溶液：会伴大量水分进入机体 高张溶液：理想，谨防高钠血症高张溶液：理想，谨防高钠血症胶体液：较晶体液无明显优势胶体液：较晶体液无明显优势糖水糖水糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用要避免使用高血糖症使缺血后的
12、神经细胞预后更差，高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比织糖水平成正比 抗利尿激素分泌亢进综合征（抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿尿钠高钠高20mmol/L，血钠低血钠低120 mmol/L ，游离水，游离水多，精神错乱、昏迷、共济失调，多，精神错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，血管内容量增多，稀释性低血钠，限制容量治疗稀释性低血钠，
13、限制容量治疗脑钠消耗综合征：脑钠消耗综合征：ASH，低血钠、脱水、高尿钠低血钠、脱水、高尿钠 ，脑组织增加心房利钠因子释放，脑组织增加心房利钠因子释放，低血容量、低血钠，低血容量、低血钠，输等渗含钠液达正常容量输等渗含钠液达正常容量尿崩症（尿崩症（Diabetes insipidus,DI）:鞍区，颅咽管鞍区，颅咽管ADH缺乏，缺乏，尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠 术术 后后 苏苏 醒醒从麻醉状态到苏醒是一个神经从麻醉状态到苏醒是一个神经、呼吸、心血管、代谢和内分泌进呼吸、心血管、代谢和内分泌进行重大调整的过程。行重大调整的过程。早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。于术后尽早对神经功能作出评估。 延迟气管拔管：术后延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、以上，意识障碍、后颅凹接近后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。呼吸循环不稳定。思考题SIADH 脑窃血脑窃血神经外科手术液体治疗特点？神经外科手术液体治疗特点？神经外科手术实施控制性降压有何要求？神经外科手术实施控制性降压有何要求？