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1、精选优质文档-倾情为你奉上身体状况安全问卷调查PAR-Q问卷调查表Physical activity readiness questionnaire请如实回答，选择“是”或“否”，并如实记录（“”），不能出现空项。是 否（ ）（ ）医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动？（ ）（ ）医生是否告诉过您患有心脏病？（ ）（ ）医生是否告诉过您的血压超过160/100mmHg？（ ）（ ）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否有过胸痛或严重憋气的感觉？（ ）（ ）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否因为头晕失去平衡或跌倒？或发生晕厥？（ ）（ ）您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼
2、痛，或功能障碍？（ ）（ ）您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动？注意事项：本问卷适用于1569岁人群；如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目；如果您怀孕了，或者在6个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动；如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。 会员签名： 年 月 日健身锻炼前的危险分层ACSM（美国运动医学学会）推荐影响因素标准有（）负面影响家族史家族史在一级家属中，男性亲属在55岁之前，女性亲属在65岁之前发生心血管事件吸烟现代吸烟者或戒烟6个月之内，高血压S BP=140mmHg或DBP=90mmHg,至少在两个不同时间测
3、量后确定糖调节受损空腹血糖=6.1mmolL或餐后两小时血糖=7.8mmolL，分别在两个不同时间测量后确定脂代谢紊乱TC200mgdl，HDLC35mgdl肥胖BMI28kgm或腰围女性=85cm，男性=90cm静坐少动的生活方式每周参加中等强度体育活动时间少于150分钟或每周体育活动的能量消耗少于1000千卡正面影响高HDLC60 mgdl健身活动每天或每周的大多数日子进行（累计）30min以上的体育活动调查问卷调查者个人信息姓名： 性别： 职位： 通讯地址： 家庭电话： 工作电话： 手机： 生日： 已知病史调查（如有请简要说明）糖尿病 高血压 哮喘关节炎 心脏病 怀孕癫痫病 高胆固醇 疝
4、气贫血 溃疡 眼睛疾病听力障碍 甲状腺功能失常其他_身体形态调查（如有请简要说明）扁平足 脊柱侧弯 颈椎生理曲度改变 O型/X型腿双肩不对称 其他_最近身体状态调查（如有请简要说明） 躯体感官调查，请选择符合的项目： 食欲降低 睡眠质量下降 易感冒发烧 出现头痛头晕 困倦感加重 其他_ 心理状态调查，请选择符合的项目： 注意力下降 记忆力下降 易情绪化 莫名烦躁 工作压力加大 笑声减少 其他_常见运动损伤调查请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）：踝关节扭伤 膝关节扭伤 大腿肌肉拉伤 小腿肌肉拉伤腕关节扭伤 肩关节扭伤 肘关节脱臼 肩关节脱臼手指挫伤扭伤 腰部扭伤 颈部扭伤 背部拉伤骨折
5、_常见运动中与运动后不良反应的调查请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）：腹痛/岔气 胸闷胸痛 眩晕/晕厥 肌肉酸痛/全身疲乏（48小时不见改善）踝关节肿胀 腰部持续不明原因疼痛 其他_运动习惯调查1 你喜欢并正在从事的运动项目？有氧运动（如是请在下面项目中选择）健步走 慢跑 登山 游泳 太极拳/太极剑 骑自行车健身操 瑜伽/普拉提 体育舞蹈 其他_无氧运动（如是请在下面项目选择）力量健身 速度跑 其他_混合氧运动篮球 足球 羽毛球 乒乓球 排球 跆拳道 搏击其他_2 你参加运动的频率是：每周 0 1 2 3 4 5 6 7 天3 你每次参加运动的时间是：30分钟左右 不足30分钟 30
6、-60分钟 超过1个小时 超过2个小时 4 以下不良运动习惯，你具有哪些？不了解自己的身体机能 缺少运动计划/目的 运动不能持之以恒运动前不热身 运动中不喝水或大量喝水 运动后没有整理活动带伤/病运动 运动强度长期不变 运动强度过大酒后运动 运动时吸烟 空腹运动饭后1小时内运动 运动着装过紧 运动的场地条件糟糕挑战危险运动项目 运动后饮食不规律 只做单一运动睡前剧烈运动 运动后冷水浴运动中技术动作严重错误 运动中呼吸不均匀5.如果你很少或不参加体育运动，请从以下原因中选择：不喜欢运动 缺少运动场地 缺少运动用品 缺少运动伙伴儿没有时间运动 没有精力运动 缺少科学运动的指导 运动花费昂贵觉得身体
7、健康不需要运动 其他_6.如果你喜欢运动，请选择符合你运动目的的项目： 减肥/健美 防病/治病 提供运动能力/水平 缓解压力/调节情绪 社交 工作需要 其他_生活方式调查 1 你平均每天的睡眠时间是：5 6 7 8 9 10 超过10小时2 你平均每天的休闲时间是：0 1 2 3 4 5 超过6小时 3你是否抽烟： 是 否 4你每年的饮酒量: 从不饮酒 稍有一点 中等 较大 5以下生活习惯/工作习惯，选择您符合的项目： 长期室内工作 长时间伏案工作 长时间站姿工作 喜欢跷二郎腿 喜欢熬夜工作/娱乐 6. 以下不良饮食习惯，你具有哪些？ 长期不吃早餐或只吃很少一点 主食很少甚至不吃 很少吃水果 很少吃绿叶蔬菜 喝大量碳酸饮料 饮食过于油腻 长期吃垃圾食品 加餐量很大 饭菜过咸 饮水过少专心-专注-专业