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1、2022年慢性病管理工作计划(3篇)2022年慢性病管理工作安排范文一 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。依据县慢性病管理工作安排，联系我镇实际状况，特制定本安排： (一)、任务目标 1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖尿病发觉登记率应达2%以上。 4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精确、完整、刚好。 (二)详细措施 1、有专人负
2、责社区各项慢病防治工作。 2、发觉可疑结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达101%以上。并刚好嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，出现副反应刚好处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、驾驭辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压限制达标率、血糖限制达标良好率和个案效果评估，均应
3、达到要求。 6、驾驭辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本状况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 8、根据慢性病防治要求，刚好、精确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、根据各类慢病防治的须要，主动开展相应的慢病防治，健康宣教化及健康促进工作。 2022年慢性病管理工作安排范文二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病，实行好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我
4、镇实际状况，特制定本安排： 一、 居民健康档案管理 1、 摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、 为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争101%。 3、 通过建档，驾驭036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、 根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料。 二、 65岁以上老年人健康管理 1、 摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、 为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、 为65岁以上老年人
5、每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争101%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理 1、 建立35岁以上人群首诊测血压制度，刚好筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、 建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争101%。 3、 对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、 对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情刚好随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不得缺项漏项。 5、 仔细学习服务规范
6、，驾驭慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。 6、 根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、 摸清和驾驭辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、 建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争101%。 3、 对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、 对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情刚好随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不得缺项漏项。 5、 根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料。 四、重性精神病
7、患者健康管理 1、 摸清和驾驭辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。 2、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争101%。 3、 对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、 对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情刚好随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不得缺项漏项。 5、 根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料。 2022年慢性病管理工作安排范文三 随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的
8、身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作安排。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压
9、、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
10、二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。 三、实施安排 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的
11、体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后
12、再转回村卫生室(站)接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压
13、、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。 2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、培训 根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随
14、访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。 2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页