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1、医疗机构监督检查活动自查报告 基层医疗机构监督检查活动自查报告 根据丰台区卫生局下发的关于印发丰台区2022年基层医疗机构监督检查活动方案的通知（丰卫发202281号）文件精神，我中心高度重视，主动部署开展此项工作，现对我中心的监督检查活动进行自查，形成报告如下： 一、加强领导，落实责任 我中心依据丰台区2022年基层医疗机构监督检查活动方案，成立了监督检查工作小组，由中心主任*任组长、副主任*任副组长，小组成员由中心办公室、医政科、护理部、院感等科室负责人组成，将任务层层分解，责任到人，明确以医务科为详细组织部门，开展全面的监督与检查工作。 二、依法执业自查状况 1、规范执业，依法开展医疗工
2、作。 严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心五个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院根据医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无超范围执业及其他应变更未变更项目、无医疗机构名称或科室名称不规范、无违规发布医疗广告等现象。 2、规范行医，加强医疗质量管理。 我中心共有职工104人，均在中心人事备案，临床、医技人员90人，均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗平安；未发觉无资格、非卫技人员执业、无本机构注册证书、实习或进修医生独立执业的状况；加强工作人员个人防护措施，每两年进行一次健康检查；并且定
3、期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教化。我中心依据医疗机构管理条例的有关要求，仔细贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员仔细学习贯彻执业医师法、药品管理法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、护士管理管理方法、医疗机构工作制度及各级各类医务人员职责、院内感染管理等医疗法规，进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、病例探讨制度。医疗机构还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了刚好注册持证上岗。 三、医疗质量和医疗平安保障措施的落实状况 1、我中心已成立医疗质量限制管理委员
4、会，制定了工作制度与工作方案，每月以检查组的形式统一对中心医疗、护理、院感、影像、检验、药房等工作质量、技术操作质量进行大检查，质控小组仔细分析检查中出现的问题和纠纷隐患，对发觉的问题提出有针对性的改进措施，实行责任追究制，纳入中心绩效考核。 2、严格执行诊疗、护理常规、规范；严格执行门诊病历书写规范、处方管理方法、抗菌药物临床应用管理规范、药品管理规范。坚持每月一次的处方点评制度，加大奖惩力度。加强三基三严的培训与考核，根据年初制定的工作安排，由医政科、护理部定期对全院医务人员进行考核，参培率、合格率务必达到95以上。 3、加强医技科管理，严格根据有关管理规范开展工作。规范检查工作流程，端正
5、职业服务理念；提高服务质量；检查流程规范化，对急，重病人，优先检查，检查报告按时发出；杜绝生、冷、硬、顶、推委现象；建立改善医患沟通和谐关系，学讲文明规范言语，主动加强与病人的沟通；倾听病人与家属合理看法，刚好改进。 “以病人为中心”的服务理念落实在工作岗位上，坚持为病人服务满足度方向发展。规范执业正值行为。把好医疗质量管理，细心细致做好检查，确保医疗服务平安性，检查诊断精确性。 三、医院感染管理自查状况 实行医院感染管理方法，我中心成立了“医院感染管理委员会”，制定了医院感染暴发应急限制制度和相关措施，设立了医院感染限制专职管理人员，制度和岗位职责明确。 严格制定并落实消毒隔离制度，对职工定
6、期培训、对科室定期检查。严格区域划分，有标识，人员做好防护工作，工作人员进行操作时严格遵照规范流程和无菌操作制度，做好手卫生工作。 运用消毒剂时，遵照消毒剂运用的原则，现用现配，浓度配制及监测符合要求，做好物品消毒记录。 高压蒸汽灭菌：建立健全消毒隔离制度，严格分区，布局合理，消毒灭菌物品严格根据规范流程处置，消毒物品严格监测，符合要求。每月做好生物监测，以及空气培育、物体表面培育监测工作。 中心治疗室、换药室以及社区站治疗室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好记录。工作中严格执行规章制度和操作流程。每月做好空气培育、物表培育监测工作。 我中心口腔科于4月下旬起先营业，严格制定科室规章
7、制度、工作流程、岗位职责，现配备口腔科专用小型高压蒸汽灭菌器一台，超声波清洗器一台，以及口腔科专用设备与器械，能够满意业务工作的需求。工作中严格遵守和口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的全部诊疗器械，必需达到一人一用一消毒或灭菌的要求，并做好消毒记录，工作人员做好个人防护，每日做好口腔科终末消毒工作，要求有记录。 污水处理：我中心污水处理，由专人负责，持证上岗，建立相应的规章制度、操作流程、岗位职责。每日有专人监测2次 ，监测结果合格。经丰台区水务部门检测结果合格。 医疗废物管理：我中心对本单位产生医疗废物的科室、社区站，健立健全医疗废物管理的规章制度，做好医
8、疗废物三级管理。成立医疗废物管理委员会，主任由中心主任（法人）担当，和中心各科室及社区站职工签订医疗废物管理责任书，做到严格管理，职责明确；院感部门专人负责，对职工进行医疗废物管理的全员培训，对科室和社区站定期检查；医疗废物产生地的科室及社区站的负责人作为干脆责任人负责本科室、社区站的医疗废物管理工作。中心及下属四个社区站分别和北京二清集团签订医疗废物转运协议，根据规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录。每月做好医疗废物自查和消毒工作，要求有记录。每月院感部门人员对科室和社区站进行检查，检查结果纳入绩效考核管理。医疗废物专用包装袋、及各种容器质检报告合格。 一次性物品管理： 选购部门
9、对一次性医疗无菌物品和消毒物品的购置流程符合院感管理要求，索取三证及质检合格证，存放符合规范要求，并有一次性无菌物品和消毒物品登记记录，对进货做好质检工作，院感部门人员每月进行抽样检查，并做好相关记录。 传染病疫情报告：由保健科专人负责，严格遵照传染病防治法，对传染病例刚好上报，2022年1-5月共报告传染病179例，无瞒报、漏报、迟报，访视传染病1049例。针对近期学校、幼儿园手足口等传染病聚集，与丰台区疾控中心紧密协作，反复到现场消毒、指导、跟踪报告，对于咽拭子采集，比照病例刚好精确 ，对于学校传染病的应急接种不超过3天，有效限制传染病的流行。 以上为我中心的自查报告，有不足之处请上级部门
10、指责指正。我们将在后续工作中主动改进，落实医疗管理平安职责，争取更好地为患者服务。 医疗机构监督检查活动自查报告 医疗机构自查报告 医疗机构自查报告 医疗机构自查报告 医疗机构自查报告 医疗机构自查报告 医疗机构药品运用监督药自查报告 医疗机构药品运用监督药自查报告 医疗机构督导自查报告 医疗机构筹建自查报告 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页