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1、2022年伤残程度法鉴定意见书（附司鉴所评价意见） XXXXXX法医司法鉴定所 司 法 鉴 定 意 见 书 X医法2022临鉴字第XXXX号 一、基本状况 钢印 托付单位：东华市中区人民法院 托付事项：1.乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤是否有因果关系； 2.伤残等级鉴定【评价看法：应注明比照职工工伤标准。】 托付日期：2 鉴定材料：1.东华市第一人民医院门诊病历1册； 2.东华市第一人民医院住院病历2份； 3.东华市第一人民医院脑电图分析报告1份； 4.东华市第一人民医院MRI检查报告单1份； 5.都州高校附属人民医院住院病历及出院小结各1份； 6.相关案情材料一册； 7.CT片4
2、张； MRI和MRS片共2张。 鉴定日期：20 鉴定地点：XXXXXX法医司法鉴定所。 在场人员：XXX，XXX，乔兰监护人XXX 被鉴定人：乔兰，男，11016年5月4日诞生，男性， 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX， 家庭住址：东华市市中区XX路58号。 二、检案摘要 【司鉴所审核评价看法：摘要过于累述。】 案情摘要 据东华市中区人民法院司法鉴定托付书介绍：2004年11月29日下午3时许，乔兰在学校课间休息时，不慎从楼梯上摔下致头部受伤。2022年3月起乔兰无明显诱因反复出现右手阵发性发麻，伴右侧肢体抽搐，持续23分钟后自行缓解，一月发作34次，一日可有多次发作，服抗癫痫药物
3、治疗。2022年5月21日乔兰在医院治疗，诊断为继发性癫痫、局限性发作继发全身强直阵挛发作。同年5月23日入住医院行伽玛刀治疗，于5月25日好转出院。现乔兰监护人(其母亲），以人身损害为由，诉至人民法院，要求赔偿 病历摘要 1.东华市第一人民医院乔兰病历摘录： 2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载：乔兰，8岁。代主诉：从高处坠伤约40分钟，伤后昏迷，无呕吐。体格检查：浅昏迷，P 104次/分，律齐，R 20次/分,BP 120/76mmHg，呼吸平稳，右侧瞳孔0.4cm，光反射佳，左侧瞳孔0.3cm，光反射差，腹部，颈软，病理征未引出。急诊CT：颅骨骨折，颅内出血。处理：2
4、0%甘露醇250mL，吸氧，收入院治疗。诊断：头外伤。 2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰住院病历记载：患者乔兰，于2004年11月29日2004年12月19日住院治疗。代主诉：从2米高处摔下致头部外伤伴神志障碍40分钟。现病史：入院前40分钟，不慎从楼梯上摔下，左顶部着地受伤，当即昏迷，四肢不动，呼吸浅慢，面色苍白，无伤口流血，无二便失禁和明显抽搐，急诊由“120”送入我科，入科后连续呕吐胃内容物多次。既往无心血管疾患、代谢性疾患、血液病，无手术及药物过敏史等，无输血史。查体： T 37,P 96次/分,R 26次/分,BP 120/80mmHg, 呈昏迷状，查体不合作。颈抗，养分
5、正常，发育正常，病危。双眼球充血，左瞳孔0.3cm、右0.4cm，双眼球可微动，角膜反射。鼻腔内有血迹，呕吐物有血迹，左顶部头皮挫伤，血肿6cm5cm,胸、腹部无明显外伤痕，四肢痛刺激后可微动，中度昏迷，GCS评分6分：不能睁眼1分，不能言语1分，刺痛能回缩4分。四肢肌力检查不动，肌张力减退。2004年11月29日头部CT示：左顶颞叶挫裂伤，灶性血肿，左顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，左颞顶骨粉碎性骨折，气颅，左顶部头皮血肿。治 疗：入科后予以脱水、利尿、止血等对症治疗，病情视察，第2日病情未缓解。复查头颅CT示：左顶枕硬膜外血肿明显增加。于2004年11月30日在全麻下行“开颅血肿清
6、除术”。术中见：左顶、颞、枕头皮挫伤，腱膜下、骨膜下积血约150mL，左颞顶骨线形骨折，骨折向颅底延长，骨折缝约0.5cm宽，有脑组织外溢，脑压高，其下硬膜呈撕裂伤状，约8.0cm长，左顶部硬膜外血肿约50mL，硬膜下约10mL血凝块，左顶叶脑组织挫裂伤重，脑肿胀重，脑搏动存在。术后经抗菌、对症等治疗，神志渐复原，右肢体偏瘫、语言障碍渐好转。2004年12月2日头颅CT示：与2004年11月29日CT片比较示：1.左顶部颅骨粉碎型骨折伴局部头皮肿胀基本同前；2.左顶叶脑挫裂伤其内血肿较前有所增大，左顶枕硬膜外血肿已大部分清除；3.充满性脑肿胀较前减轻，中线已基本回复中位。2004年12月19日
7、CT示：脑外伤术后：现左顶叶片状软化灶。未见新出血灶，中线结构无推移。出院诊断：左颞顶叶脑挫裂伤，灶性血肿；外伤性蛛网膜下腔出血，充满性脑肿胀；左颞顶骨粉碎性骨折伴颅底骨折；左顶枕硬膜外血肿，左顶头皮挫伤、血肿；右侧偏瘫伴运动性失语。 2022年6月15日东华市第一人民医院乔兰住院病历记载：患者乔兰，于2022年6月15日2022年6月26日住院治疗。主 诉：脑伤术后2年左右，突发抽搐1小时。现病史：2004年末脑外伤并手术，今年3月起有右肢体抽搐，神志丢失，全身强直，数分钟缓解。1小时前突然出现持续约2分钟，稍后醒转，120接入院。查 体：生命体征正常，神志清，精神状况较好，合作，左颞顶见陈
8、旧手术切痕，颅神经，颈软，四肢肌力正常，肌张力不高。脑电图检查报告：光刺激阵发出现高幅波及波，以左侧为主，未见尖棘波，提示中度异样EEG。治疗：予苯妥英钠50mg tid等治疗。未再出现四肢抽搐表现，一般状况好。出院诊断：癫痫发作?儿童神经症？ 2022年7月20日东华市第一人民医院乔兰门诊病历：今又有抽搐发作，持续1-2分钟。处置：接着服苯妥英钠抗癫痫治疗；脑电图检查。 2022年7月21日脑电图检查报告：光刺激阵发出现高幅波及波，以左侧为主，未见尖棘波，提示中度异样EEG。 2022年4月30日东华市第一人民医院乔兰磁共振成像检查报告单记载：扫描所见：左侧颞、顶叶交界区见大片状长T1、长T
9、2信号，T2FLAIR高信号。其余两侧大脑半球、小脑、脑干实质各序列信号匀称，其间未见异样信号区。左侧脑室增宽，其余各脑室、池、沟、裂未见明显异样。大脑中线结构无移位。磁共振波谱分析(MRS)：左侧病变区天门冬氨酸数值降低，与肌酸、胆碱比值降低。印象：1)左侧颞顶叶脑软化。2)左侧颞顶区波谱分析，提示神经元损害。 2022年5月21日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载：乔兰，12岁。现病史：患者3年余前脑外伤后昏迷，在本院治疗后于2年余前无明显缘由反复出现右手阵发性发麻，伴右侧肢体抽搐，持续23分钟后自行缓解，1日可有多次发作。曾服用苯妥英钠治疗后仍有发作，近一年服用德巴金缓释片0.5g Qd
10、治疗，发作未得到完全限制，大部分1月左右发作1次，有时发作那天可发作多次。复约CT：左顶颞脑软化灶。 2022年12月10日东华市第一人民医院门诊病历记载：癫痫经过手术治疗后仍有发作，较术前削减，1-2月发作一次，今日上午出现头晕、头痛等不适感，随即感右上肢麻木，有不自主抽搐，无昏迷及大、小便失禁，持续时间约1分钟左右。发作后感乏力不适。处置：脑电图检查；继用抗癫痫药物治疗。 2022年12月10日东华市第一人民医院乔兰脑电分析报告记载：中度异样EEG。 2022年6月15日东华市第一人民医院门诊病历记载：服药后仍有发作，一月多发作一次，多无意识障碍。今又有出现右侧肢体抽搐，持续时间不长，均在
11、一分钟左右，无意识障碍。前一次发作为约一月多以前。处置：继用抗癫痫药物治疗，门诊随访。 2022年10月5日东华市第一人民医院门诊病历记载：配药，服药期间仍有发作，一月多发作一次。处置：继用抗癫痫药物(奥卡西平1片Bid)治疗，门诊随访。 2022年3月10日东华市第一人民医院门诊病历记载：癫痫病史4年，始终服药，诉昨夜有发作，发作频率表现与以往类似，平日脾气不好，易怒、急躁。处理：继用抗癫痫药物治疗，门诊随访。 2.都州高校附属第一人民医院病历摘录： 2022年5月23日都州高校附属第一人民医院住院病历记载：患者乔兰，于2022年5月23日2022年5月25日住院治疗。入院主诉：头部外伤后3
12、年，发作性右肢抽动有时伴意识丢失2年余。现病史：患者入院前3年从楼梯上摔下，当即出现昏迷，未出现恶心、呕吐、四肢抽搐等不适，CT检查发觉颅内血肿，并行开颅术清除颅内血肿，2022年3月起先出现头晕、头痛、右上肢麻木、抽动，有时伴意识丢失，不伴二便失禁等不适，约一月有一天发作，有时一天可发作2次，行EEG检查示：癫痫发作起源于左中心、顶、颞区。现患者为求进一步治疗入院。查 体：T36.3、P90次/分、R20次/分、BP14/10KPa,神志清晰，发育正常，查体合作，步入病房，左顶后见长约15cm马蹄形切口瘢痕，局部颅骨成形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿啰音，腹软，
13、无压痛及反跳痛，神经系统查体阴性。住院治疗经过：入院后在MRI定位下行头部伽玛刀治疗，治疗过程结束，病情较前有所好转。出院诊断：外伤性癫痫。出院时状况：一般状况尚可，未诉头痛、恶心、呕吐、四肢抽搐、昏厥等不适。出院留意事项：1)留意休息，加强养分；2)一周后复查血常规；3)定期返我院复查；4）若病情改变刚好就诊。 2022年5月21日都州高校附属医院乔兰脑电录像监测报告记载：导联：儿童醒悟及睡眠合作状态下发作间期及发作时30导V/EEG醒悟状态下发作间期EEG。印象：醒悟状态下发作时局限性异样脑电图。说明：1.发作间期左侧中心、顶、颞区有局限性慢活动及痫样放电；2.发作间期左侧额、颞区有孤立的
14、痫样放电； 3.记录到的临床发作，发作前及发作时EEG提示发作起源于左侧中心、顶、颞区。 证明材料摘要 1.张某某、高某2022年3月证明材料称：自2004年10月30日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有望见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。 2.李某2022年3月证明材料称：自2002年4月26日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有望见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。 3.郑某某2022年3月证明材料称：自2004年3月28日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有望见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。 4.东华市第小学老师孙某2022年3月10日证明称：
15、乔兰2022年6月15日在教室突然倒地，四肢抽搐，口吐白沫，丢失意识。后类似状况发生过两次。乔兰未在校受过其它外伤。 5.东华市市中区人民政府XX街道办事处XX路社区居民委员会2022年3月10日证明：乔兰除2004年11月29日受伤外，未发觉其他损害事实，其家族未发觉有癫痫病史。 三、检验过程 检查方法 根据法医临床检验规范，对被鉴定人乔兰进行检验。 法医临床学检查1片Bid。 家属代述：因脑外伤后1年多起先反复出现右手发麻、右手强直抖动，伴右下肢抖动，有时意识丢失，一天可发作多次。服用德巴金缓释片治疗期间仍有发作，有时每月可发作多次，手术治疗后发作次数削减，始终在服药，从未间断，服药期间仍
16、不能限制发作。1-2月发作1次，偶有1-2月一天发作2次。平日内视察到的发作表现为：突然诉右手麻，几秒后右手强直，右侧肢体抖动，头、眼转向右侧，持续12分钟后好转。 法医检查：被鉴定人步入检查室，神清，对答切题，查体合作。左颞顶见一长16cm马蹄形切口瘢痕，局部可扪及颅骨切痕。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动未见异样，双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称引出，病理征未引出。 阅影像学资料 2004年11月29日NO.1医院颅脑CT片示：左顶叶脑挫裂伤并小血肿，蛛网膜下腔出血，左顶部硬膜外出血可疑，脑中线结构无明显偏移，左颞顶骨粉碎性骨折，
17、少量气颅，左颞顶部头皮肿胀。 2004年11月30日NO.1医院颅脑CT片示：左顶叶脑挫裂伤并血肿、血肿增大，左顶枕部硬膜外血肿，左侧脑室受压明显，脑中线结构右 2004年12月2日NO.1医院颅脑CT片示：脑外伤术后，左顶叶脑挫裂伤、血肿较前稍增大、四周水肿范围增大，左顶枕部硬膜外梭形血肿消逝示：脑外伤术后，左顶叶及颞叶后部见片状混杂低密度区、界限欠清，其余脑实质未见异样密度影， 2022年4月30日NO.1医院颅脑MRI及MRS片示：左顶颞叶片状长T1长T2信号区，接近脑回变窄、部分消逝、脑沟增宽，左侧脑室增宽，其余各脑沟、裂结构无明显异样，脑中线结构无明显偏移。 四、分析说明 经对现有送
18、鉴资料批阅，结合法医学检查所见，综合分析如下： 依据送鉴病历、影像学资料、手术所见及法医学检查，认为被鉴定人乔兰在2004年11月29日受伤事实存在；外伤导致其左顶颞叶脑挫裂伤并血肿，蛛网膜下腔出血，左颞顶骨粉碎性骨折，颅底骨折，气颅，左顶枕硬膜外血肿，左颞顶部 关于乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤之间的因果关系的说明： 1.被鉴定人2004年11月29日脑外伤后于其次天行“开颅血肿清除术”等治疗后好转出院。自2022年3月起先出现右侧肢体抽搐、神志丢失继而全身强直等癫痫发作样表现，赐予“苯妥英钠”抗癫痫药物治疗后有所好转，但始终未能完全限制。2022年5月因抽搐症状仍有反复发作，到
19、都州高校附属第一人民医院住院治疗，行脑电图检查后诊断为“外伤性癫痫”，在MRI定位下行癫痫病灶伽马刀治疗后病情进一步 2.依据病历记载，被鉴定人2004年11月29日有脑外伤史，其脑损伤部位位于左侧颞顶叶功能区；托付单位供应的证明材料显示被鉴定人本次外伤前未发生过其他头部外伤事务，本次外伤后亦无其他头部外伤事务；其家族无癫痫病史等易于发生原发性癫痫的高危因素存在；结合被鉴定人外伤病灶位于左侧颞顶部，脑电图检查提示痫样放电起源于左侧中心、顶、颞区，而上述外伤性癫痫的临床表现主要为右侧肢体发作，临床与病理定位体征吻合；故分析认为被鉴定人乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤之间存在因果关系。【
20、司鉴所审核评价看法：应 关于伤残等级的说明： 1.依据送鉴资料记载，被鉴定人2004年11月发生脑外伤，2022年起先发作癫痫，经过抗癫痫药物及伽马刀治疗等系统治疗，目前被鉴定人仍1-2月发作一次癫痫、呈单纯部分性癫痫发作，每次发作持续时间约1分钟左右，无昏迷及大、小便失禁，至今有癫痫病史4年，亦存在脾气急躁、记忆力差、精力不集中等精神神经症状，目前始终服用“奥卡西平”抗癫痫药物治疗，综合分析认为被鉴定人的癫痫程度属于中度癫痫。【司鉴所审核评价看法：应运用标准总则中有关癫痫分级的条款表述。】 根据托付要求，依据GB/T16180-2022劳动实力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准，被鉴定人目前
21、所患外伤性癫痫符合上述标准附录B.1.e)五级1)条款之规定，构成五级伤残。 2.被鉴定人在脑外伤急性期存在右侧偏瘫伴运动性失语，于11月30日行“开颅血肿清除术”以及后期的相应治疗后好转，现伤后5年余，步入诊室，神志清晰，对答切题，无失语表现，无面瘫表现，四肢肌力、肌张力正常，无肢体运动障碍，脑外伤后偏瘫和运动性失语等并发症已复原，无明显脑外伤开颅术后功能障碍表现，依据GB/T16180-2022劳动实力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准，被鉴定人目前伤情复原状态分别符合上述标准附录B.1.i)九级3)款和B.1.i)九级4)款之规定，均构成九级伤残。【司鉴所审核评价看法：应运用标准总则中“
22、晋级原则”。】 综上，根据GB/T16180-2022劳动实力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准各款之规定，被鉴定人乔兰2004年11月29日所受损伤综合评定为五级伤残。 五、鉴定看法 1. 被鉴定人乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤之间存在因果关系。 2. 被鉴定人乔兰所受损伤根据GB/T16180-2022劳动实力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准评定为五级伤残。 附件书目： 1、被鉴定人乔兰正面照片 2、被鉴定人乔兰左颞顶部照片 3、被鉴定人乔兰CT片扫描照片4张 4、被鉴定人乔兰MRI片扫描照片1张 5、被鉴定人乔兰MRS片扫描照片1张 六、落款 司法鉴定人：XXX 司法鉴定人执业证证号：XXXXXXXXXX 司法鉴定人：XXX 司法鉴定人执业证证号：XXXXXXXXXX 二O一O年五月二十三日 附件： 1、被鉴定人乔兰正面照片 2、被鉴定人乔兰左颞顶部照片 3、被鉴定人乔兰CT片扫描照片4张 4、被鉴定人乔兰MRI片扫描照片1张 5、被鉴定人乔兰MRS片扫描照片1张 第14页 共14页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页