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1、区医疗保障局上半年主要工作开展情况及下一步工作计划xxxx年以来，xx区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医疗保障局总体部署指导下，围绕和服务“优商环境建设年”中心工作，努力做好惠民利民、求真夯实，勇于创新，在医疗保障、依法治理、政策宣传，基金监管方面主动作为、开拓进取，各项工作平稳推进，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、三医联动有成效的良好局面。现就xxxx年全年工作总结如下：一、主要工作开展情况（一）党建工作开展情况。一是旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决
2、做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笛，确保不发生问题。二是党史学习教育开展情况。我局召开了党史学习教育动员大会，学习传达了省委、市委、区委关于党史学习教育动员会精神，在本季度开展了党史学习教育动员大会、“学史明理”专题会议、“我为群众办实事”主题活动、组织观看榜样x专题学习、“学史增信”专题学习等，全面把握学习教育的重点，将学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行的目标要求贯穿始终，真
3、正把“学史增信”专题学习落到实处。三是“学史明理”，践行“我为群众办实事”活动。为深入贯彻学习学史明理深刻内涵，把学习贯穿于工作中，落实在行动上，开展了“帮、比、赶、超”为群众办实事活动，截至当前，为群众办实事 xxx人次，为特困人群解困xx 人次。（二）全区参保和医疗保障情况。xxxx年全区参保xx.xx万人（不含异地参保人数近xx万人），其中城乡居民参保xx.xx万人，比xxxx年增加x.xx万人；职工医保参保xx.xx万人（含省市xx.xx万人、区本级x.x万人），与xxxx年持平，城乡居民参保率达xxx%，比xxxx年提高x.xx%，切实做到了应保尽保。二是全区xx.xx万人次享受城乡
4、居民医保待遇xxxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受大病保险待遇xxxx.xx万元；xx.xx万人次享受普通门诊待遇xxx.xx万元，切实为民为本，做到医疗保障应报尽报。（三）医保基金运行情况。截至x-xx月份，城乡居民及职工医疗保险基金支出共计xxxxx.xx万元；我区医保基金合计结余xxxxx.xx万元 ，其中城乡居民医保累计结余xxxxx.xx万元，职工医保累计结余xxxxx.xx万元，追回违规基金xxx.xx万元，目前是全省全市基金结余最多的一个县市区。（四）全区定点医疗机构情况。全区定点医疗机构共xxx家（其中公立医院xx家、民营医院xx家
5、、门诊xx家、药房xxx家、村卫生室xx家）。（五）特殊病种申报评审情况。截至xx月份，xx区医疗保障局组织开展城镇职工和城乡居民特殊病、慢性病门诊集中评审认定工作共收取申报资xxxx 份，通过xxx人。其中申报高血压、冠心病xxx人，申报糖尿病xxx人，申报恶性肿瘤xxx人，申报尿毒症xxx人，申报精神病xx人，申报其他xxx人。并且为xxx名居民及xx名职工即时办理特药审批，xxxxx人次享受特殊病种xxxx.xx万元。（六）城乡居民“两病”待遇落实情况。xxxx年，我区严格按照省市文件精神，积极完善“两病”门诊用药保障机制。截至xx月xx日，高血压报销xxxxx人，报销金额xxx.xx万
6、元，糖尿病报销 xxxx人，报销金额xxx.xx万元，共报销两病待遇xxx.xx万元.实现我区城乡居民参保人群中纳入基层卫生机构规范化管理的“两病”患者全部按政策xxx%享受待遇。（七）集中整治行业部门全覆盖情况。一是定点医疗机构自查整治情况。组织签订自查自纠承诺书，按网格化责任划分组织医保定点医疗机构签订自查纠承诺书xxx份，并指导医疗机构按承诺全面深入开展自查自纠。对标对表开展自查自纠，指导医疗机构对照定点医疗机构集中整治重点问题清单和既往飞检问题清单开展自查自纠，共自查问题x个，已整改问题x个、正在整改的问题x个，自查涉及违规资金xx.xx万元，已全部追回，整改到位。二是定点零售药店整治
7、情况。完成了xxx家全覆盖定点药店自查自纠及承诺书的签订、情况摸排，区域内检查报告并按要求上报市局，涉及违规资金x.xx万元，已整改到位医保资金x.xx万元，正在处理医保资金x.xx万元。并且要求各定点医药机构在醒目位置公布了集中整治工作线索征集通告，明确了征集内容和举报电话。三是特门特药整治情况。xxxx年xx月份，xx区集中整治工作协调机制工作人员对xx区内医保定点零售药店分三个小组开展日常督导检查。检查按照特门特药全覆盖，职工定点抽查的方式对城区内xx家，门店管理不规范、台账登记不规范。但比x月份集中检查情况有明显的改善和好转。整治检查小组按照xx区医疗保障服务协议相关内容要求，对部分医
8、保定点零售药店存在普通问题给予建议和整改意见等处理。（八）落实抓好医疗救助情况。截至x月底全区医疗救助xxxx人，其中住院救助xxxx人，救助资金xxx.x万元，门诊救助xxx人次，救助资金xx.x万元。共救助xxx.x万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。（九）医药服务价格管理工作开展情况。一是截至xx月份，组织辖区相关医疗机构完成了第四批、第五批和第一批新采购周期国家组织药品集中采购品种报量和审核工作，完成了辖区审核支付第四批国家组织药品集中采购中选结果执行预付金额xxxxx.xx元，第一批国家集采药品续约约定采购量预付金额xxxxx.xx元。二是已完成xxxx年协议签订审核xxx 余家
9、，部分连锁药店和定点医院正在审核中。（十）推进医保电子凭证推广应用情况。全面推进职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性目前，xxx余家定点药店和xx余家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。（十一）经办服务提升情况。全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实基本、大病、补充、救助“一站式服务、一窗口办理、一次性办好”；深化医保业务“网上通办”服务模式。按照医保改革的要求，申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。目前，已有异地
10、就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个账返还等x项等业务通过医保微信平台办理，截至目前已有 xx.x万余人通过微信平台申请办理医保业务，真正做到经办服务提升。（十二）回应社会关切情况。医保工作社会关注度高，信访维稳工作量大。截至xx月底，共受理群众电话、信访xxx余次，回复市委书记信箱、市长热线、区委书记信箱、区长热线、信访局交办件xx件，全部在规定时限内办结，办结率xxx%。（十三）其他相关工作开展情况。一是在区政务公开政府网站信息xx条、新闻简讯xx条（其中人民日报报道x条、法制周报报道x篇、卫生健康网报道x条、今日头条报道x条、甜甜的xx报道x条、掌上xx报道x条、xx融媒报道xx条）。
11、二是今年扎实完成了疫情防控、禁毒、安全生产、扫黑除恶、企业帮扶等各项考核工作。三是通过报纸、网站、微信公众号积极宣传医保惠民政策和为民解难题、办实事的生动事例，加大医务人员宣传力度。四是完成本单位交通劝导、社区帮扶、治安巡逻、防艾日、法制日等系列志愿服务活动，积极开展文明单位创建、垃圾分类工作。全力做好平安建设工作，全面压实平安建设工作责任，全面落实安全生产、综治维稳等工作。二、重点工作举措及成效（一）打击欺诈骗保专项整治显成效。截至目前，xx区开展了专项治理“回头看”和区集中整治办工作开展整治以来，共追回违规资金xxx.x万元，行政处罚xxx.xx万元，共合计约xxxx.xx余万元，我区集中
12、整治工作治理取得阶段性成果。xxxx年xx区医疗保障局荣获全省基金监管优秀单位。（二）全力做好乡村振兴工作，巩固脱贫成效。围绕两不愁三保障和五个到户”目标，坚持问题为导向，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，扎实做好医保精准扶贫，全面落实医保扶贫“xxx”政策，继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算，巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。xxxx年度乡村振兴荣获x省优秀单位。（三）全区参保宣传有创新。一是采取集中宣传、新闻媒体宣传、微信公众号、培训宣传、抖音、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，发放宣传手册xx余万份，宣传单xx余万份，参保宣传挂历x万余份，营造全社会关注并
13、了解医疗保障政策的良好氛围营造。二是制作了“积极参保居民医保、人人享有健康保障” 长达xx分钟的大型参保宣传片，在湘医保宣传平台全省播放，大大挺高了群众对参保的知晓率；三是xx区医保局电子凭证首届创意作品荣获xxxx“湘医保”创意作品参赛作品，在全省推广。（四）积极引进重点医疗特色项目。xxxx年，我局积极开展招商引资工作，引进项目-xx圣康医院，项目总投资xxxx万元，目前项目实施完成。三、当前存在的困难（一）全民参保有难度。一是人口基数的统计影响到参保率。辖区内常住人口达xx.xx万人，而xx区户籍人口只有xx.x万人，流动人口达xx.xx万人，且在异地参保人员较多，而省、市每年按常住人口
14、来考核我区参保率，任务完成难度大。二是异地参保统计有难度。xx区人口结构复杂，辖区内常住人口有军级单位部队、铁路、电力、中央驻怀、市区职工和外省、市、区等人员组成，家属和子女流动性大，摸排难度大，管理难度更大，因此影响了我区常住人口的参保率。三是疫情影响参保率。常年居住在本辖区，但户籍又在外地，受疫情新冠肺炎影响，多数居民和大中院校学生在异地参保，这些情况严重影响了xx的参保率。四是更新参保系统有异常。前段时间，国家医保新系统平台上线以来，存在医保系统与税务系统传输异常，xx区xx多万流动人口参保程序复杂，必须停原地参保，才能在我区参保，导致人员无法正常缴费，虽然该问题目前已经解决，但是已经影
15、响了我区当前的参保率。（二）国家医疗服务平台上线遗留问题多。因新医保系统功能模块还不健全，存在政府资助人群不能批量参保登记、门特年度超限额报销、民政医疗救报销不对、特门对应编码无或错误、个别已缴费人员系统内无参保信息、职工医保提现补缴错误等问题，影响参保群众待遇享受，也存在一定的网络舆情和信访隐患。（三）医保基金监管形势依然十分严峻。目前社会上诈骗城乡居民基本医疗保险基金的例子时有发生，异地住院发票难以鉴别真伪，增加了城乡居民基本医疗保险基金被不法分子骗套风险；由于工作人员业务水平及条件有限，对于“意外伤害”报销材料很难专业鉴别责任主体，可能会间接导致城乡居民基本医疗保险基金无谓的浪费；城乡居
16、民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡（未领/未制）导致参保人员在省外就医不能直接结算。四、xxxx年工作计划（一）实干担当，攻坚克难，推动医疗保障事业高质量发展。医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，围绕加强“党的建设”，深化“两项改革”，打好“三场硬仗”，提升四项能力”，抓好“五项基础”，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。（二）以加强党的建设为统领。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家的快策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“学史明理”主
17、题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导，为我区医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。（三）打好医保脱贫攻坚战。围绕两不愁三保障”目标，坚持问题为导向，充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能，扎实做好医保精准扶贫，全面落实医保扶贫“xxx”政策，继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算，巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。（四）强化激励机制、提高经办能力，树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式，进一步完善目标责任体制，加强干部职工教育培训，切实提高干部职工的政策、业务等综合素质，做到“提笔能写、开口能说、
18、问策能对，遇事能办”的要求，加强干部队伍作风建设，构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，实行专业化服务，打造良好的服务环境，提高优质的服务质量。（五）加大对医保基金的监管力度，确保基金的安全完整。加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，切实维护基金安全。（六）深化医保支付方式改革，推动DRG付费改革制度。xxxx年上半年，我区启动DRG付费方式改革工作，完成二级定点医疗机松DRG分组和分值确定，下半年开始DRG付费方式模拟运行。xxxx年，全区二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现DRG付费。xxxx年，覆盖区内所有定点一级、二级医疗机构DRG付费。（七）加大宣传力度，打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。