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1、护理敏感指标的制定与实施护理部1目标与指标n目标可以有一个或多个指标来达成，相对指标是宏观的表达。n指标是一个具体的数字，只针对一项具体内容，可以是目标的一部分内容。2一、敏感指标与护理质量管理概述n管理过程的四个阶段：n1、基于目标制定计划n2、按照计划行动n3、做行动过程的评估n4、通过评估结果的反馈改善行动，保障目标实现n 目标给管理者提供了宏观、方向性的指引，指标是目标的具体化，是管理的抓手。3目标行动评估指引尺度改善实现指标指标（一一）指标在管理中的意义）指标在管理中的意义4（二）敏感指标的特点n敏感指标的定义敏感指标的定义：每当管理目标或管理结果发生微弱的变化，管理者都会在某个指标
2、的指标值上看到明显的反应，这个指标便是敏感指标。n敏感指标的特点：敏感指标的特点：让管理者做到见微知 著、以点带面。以便管理者贯彻“重点管理”的思想。5（三）护理质量敏感指标的筛选n设定敏感指标应遵循的原则：n1.突出护理工作特点，否则难以筛选出对护理工作特异性高、有指导意义的指标。n2.突出质量管理的要求，否则不能为质量管理者所用。n3.突出少儿精的特点，既能够为护理质量管理带来“以点及面”的效果。6护理敏感指标涉及的范围：护理敏护理敏感指标感指标护理工作护理工作维度维度体现护理专业技术的指标，如体现护理专业技术的指标，如ICU的的各类感染率各类感染率关注患者安全的指标，如跌倒发生率关注患者
3、安全的指标，如跌倒发生率患者身心体验的指标，如约束使用率患者身心体验的指标，如约束使用率等等质量管理质量管理的维度的维度敏感的维度敏感的维度选择敏感度高的指标，以便管理选择敏感度高的指标，以便管理中抓住关键问题中抓住关键问题敏感指标应当是护理工作者通过敏感指标应当是护理工作者通过落实规范或改变流程可以改变的落实规范或改变流程可以改变的护理工作的结果，如非计划性拔管、不护理工作的结果，如非计划性拔管、不良事件发生率；反映护理人力数量和素良事件发生率；反映护理人力数量和素质的结构指标质的结构指标7应用敏感指标的原则n1、打通信息渠道，保障数据可获得性和可靠性n2、注重指标内涵，避免单看数值na、对
4、指标值本身考量。nb、对指标值影响因素的考量。nC、关注指标可能带来的负面激励。n3、真诚反馈，合理辅导，持续改进8二、床护比（结构指标）指标定义： 统计周期内提供护理服务的单位实际开放床位实际开放床位与所配备的执业护士人数的比例，反映平均每张开放床位所配备的执业护士数量。基本公式： 同期执业护士人数床护比=1： 统计周期内实际开放床位数9二、床护比按照服务单位的类型分类：床护比床护比医疗机构总床护比医疗机构总床护比普通病房床护比普通病房床护比特殊特殊护理单元床护比护理单元床护比ICU、手术室、产房、产科10二、床护比指标意义：1.反映护理服务的人力投入。 2.帮助管理者了解当前床护比例关系
5、3.有助于引导管理者建立以合理的人员配备模式 4.为安全运行提供警示11二、床护比使用方法：使用方法： n床护比是一个引导管理者基于开放床位数配置护理人力的工具。管理者应当对这些护理单元最低和合理的床护比的“理论值”做到心中有数，也可以结合收治患者的类型、医院的定位和发展方向等因素，拟定自身的床护比标准值。12二、床护比标准优质护理服务评价细则（2014）对“床护比” 的要求1、医疗机构实际开放床位床护比最低不低于1:0.42、当床位使用率93%，床护比不低于1:0.53、当床位使用率96%，平均住院日10天，床护比不低于 1:0.64、对于重症医学科（综合ICU及各科ICU ），当床位使用率
6、85%，实际开放床护比1（2.5 3）5、手术室手术间与护士比1:313二、床护比指标的使用n床护比指标的使用计算本科床护比计算本科床护比的最低值的最低值低于最低值低于最低值不能满足需要时不能满足需要时，报告护理部，报告护理部科室内部弹性调科室内部弹性调配配对目标进行监测对目标进行监测（按周、按日）（按周、按日）院内调配院内调配不能满足需要时不能满足需要时，报告人事科，报告人事科14三、护患比n指标的定义：统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住院患者数量之比。n当班责任护士人数：不包括办公班、外勤、护士长、治疗班等，仅为责任护士。 同期每天各班次患者数之和 平均每天护患比=1： 统计周期内
7、每天各班次责任护士数之和15举例：n计算护患比指标数据库报表（8小时/班次）n医院： 科室 ： 日期：班次班次白班白班下午班下午班夜班夜班责任护士数数量接班患者数新收患者数接班患者数新收患者数接班患者数新收患者数护患比每天平均护患比16护患比指标的意义n1、患者护理结局的好坏，与护理人力的配备有直接关系。护患比反应护理服务的有效人力投入，反映执业护士直接照顾患者数量情况，而护理人力的合理配置，是护理服务的规范化的基本保障，属于护理质量的结构性指标。17护患比指标的意义2、护患比之所以能够作为护理质量的敏感指标，是因为患者能否获得与其病情相应的规范的护理服务，取决于有多少一线护理人员能够为患者提
8、供服务。若人手不足，护理服务的数量和质量将会大打折扣，继而有损患者的安全和护理结局。18护患比指标的评价频次n可以是一段时间的平均护患比n可以是某班次的平均护患比n可以是某特定班次的平均护患比19四、每住院患者24小时平均护理时数n公式n 同期内执业护士实际上班小时数n每住院患者24小时=n平均护理实数 统计周期内实际占用床日数20五、不同级别护士的配置n1、定义：n 指在医疗机构或其部门中，不同能力级别护士在本机够或部门所有执业护士中所占的比率。“能力”需要用具体的维度来衡量，常用的有工作年限、学历和卫生技术职称。21五、不同级别护士的配置n2、指标意义：n 不同级别护士的配置，反映医疗机构
9、或其部门中护士的结构配置情况，通过监测此指标，能够了解护士队伍结构的现状及动态变化，并研究护士结构配置与护理质量和患者安全的关系，为优化人力资源配置，有效利用护理人力提供依据，保障患者获得优质的护理服务。22五、不同级别护士的配置n计算公式：n 同期某级别护士人数n某级别护士的比率= x100%n 统计周期内护士总人数n工作年限分为：1年；12年（含1年）；n 25年（含2年）；510年（含5年）；n 10年。23六、护士离职率n意义：n 是反映医疗机构内部护理人员流动性和稳定性的重要指标。 同期护士离职人数护士离职率= x100% 统计周期末护士在职人数+统计周期内护士离职人数24七、住院患
10、者跌倒发生率n指标意义：n 患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及生命的后果。通过对住院患者跌倒发生率的监测，了解所在医院或部门的跌倒发生率和伤害率。通过根本原因分析和有效的对策实施，可以降低导致患者跌倒的风险及跌倒发生率，保障患者安全。对患者跌倒的评估，可以帮助护理工作者建立患者分类管理的职业思维。预防患者跌倒的过程，充分体现护理工作对患者的责任和关怀。25七、住院患者跌倒发生率n基本公式：n = x1000 = x1000 同期住院患者中发生同期住院患者中发生跌倒例次数跌倒例次数统计周期内住院患者统计周期内住院患者人日数人日数住院患者跌倒发住院患者跌倒发生率生率住院患者跌倒伤住院患者跌
11、倒伤害率害率统计周期内有记录的跌倒例统计周期内有记录的跌倒例次数次数统计周期内住院患者跌倒发统计周期内住院患者跌倒发生伤害例次数生伤害例次数26七、住院患者跌倒发生率n说明：说明：p93n1、“统计周期”可根据质量管理部门要求确定，如年、季度、月。n2、“跌倒”的纳入标准：住院、急诊观察室的患者都算，同一患者多次跌倒每次都算一例。n数据来源：数据来源：n1、不良事件上报或护理记录n2、住院患者人日数通过交班报告获得n 美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中指出，美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中指出，跌倒是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感指跌倒是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感
12、指标，是评价医院患者安全管理的重要指标。标，是评价医院患者安全管理的重要指标。27八、院内压疮发生率n定义：n 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通畅发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。包括医院获得性压疮和社区获得性压疮。n（因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素所致，不属于压疮范畴）28八、院内压疮发生率n医院获得性压疮 = 院内压疮n 是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮，入院24小时内发生的压疮应纳入社区获得性压疮。29八、院内
13、压疮发生率n指标意义：n 通过监测院内压疮发生率，可分析院内压疮发生的趋势、特征及其影响因素，通过采取针对性的压疮护理措施与管理，进一步减少院内压疮的发生，减少皮肤损伤对患者造成的直接和间接伤害。n基本公式：n = x100%院内压疮发院内压疮发生率生率同期住院患者中同期住院患者中压疮新发病例数压疮新发病例数统计周期内住院统计周期内住院患者总数患者总数30八、院内压疮发生率n说明：说明：n（分子）同期住院患者中压疮新发病例数：为某一统计周期内住院患者新发生压疮的病例数，同一患者转科的按照1例算，多次发生的也按照1例算，社区获得性压疮患者入院后又新发生的按照1例算。31n说明：说明： （分母）n
14、 统计周期内住院患者总数n n上一统计周期末在院患者数+新入院患者数n n本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数32n压疮现患率：n压疮现患率= x100%n分子分子：包含社区获得性压疮和院内压疮。某一特定时点住院患某一特定时点住院患者压疮病例数者压疮病例数该时点住院患者总数该时点住院患者总数33n 评价一家医院的压疮护理质量，最客观的评价指标就是院内压疮发生率。对德国256所医院的调查，表明普通病房患者压疮发生率为3.9%，而ICU压疮发生率高达14.9%，发生率占前3位的分别为ICU、老年科、神经内科。34九、插管患者非计划拔管发生率n定义：n 又称意外拔管，是指患者有意造成或任何意外
15、所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。包括以下集中情况：n1、未经医护同意患者自行拔出的导管；n2、各种原因导致的导管滑脱；n3、因导管质量问题或堵塞提前拔出的。35九、插管患者非计划拔管发生率n公式： = x100%非计划性拔非计划性拔管发生率管发生率统计周期内该导统计周期内该导管留置总日数管留置总日数同期某导管同期某导管UEX例次数例次数说明：说明：1.分子：同分子：同1名患者多次发生名患者多次发生UEX,按频次叠加按频次叠加 2.分母：该周期内某管道每天带管病例数之和分母：该周期内某管道每天带管病例数之和。36九、插管患者非计划拔管发生率n指标意义：n 是反映患者安全的重要指标，体现
16、了护理质量的水平。通过对该指标进行监测，可以帮助管理者了解导管管理情况及其危险因素，提示管理者采取针对性的措施最大限度减少非计划性拔管的发生。37序号序号项目项目2017合格分数合格分数2017目标值目标值计算方法计算方法1基础护理合格基础护理合格率率93分分82.30%基础护理合格率基础护理合格率=基础护理考核合基础护理考核合格患者数格患者数/基础护理考核患者总数基础护理考核患者总数1002病区规范管理病区规范管理合格率合格率93分分61.46%病区规范合格率病区规范合格率=合格病区合格病区/考核考核总病区数总病区数100%3急救物品药品急救物品药品管理合格率管理合格率100分分100%急救
17、物品完好率急救物品完好率=抽查急救物品合抽查急救物品合格件数格件数/抽查急救物品总件数抽查急救物品总件数1004护理文件书写护理文件书写合格率合格率97分分97%护理文件书写合格率护理文件书写合格率=护理文件书护理文件书写合格份数写合格份数/护理文书抽查总份数护理文书抽查总份数1005危重患者（特、危重患者（特、一级）护理合一级）护理合格率格率93分分92%危重患者管理得分危重患者管理得分=所有危重患者所有危重患者质量分和质量分和/检查危重患者人次检查危重患者人次1006跌倒跌倒/坠床、压坠床、压疮、非计划性疮、非计划性拔管评估率拔管评估率100%评估率评估率=跌倒跌倒/坠床、压疮、非计坠床、
18、压疮、非计划性拔管评估患者数划性拔管评估患者数/住院患者总住院患者总数数1007院内跌倒院内跌倒/坠床坠床发生率发生率0.027院内跌倒院内跌倒/坠床发生率坠床发生率=有记录的有记录的跌倒数跌倒数/住院人日数住院人日数1003839序号序号项目项目目标值目标值计算方法计算方法1基础护理93分依据滦南县医院xx、xx科xx检查标准2病区规范管理93分3急救物品药品管理100分4护理文件书写97分5跌倒/坠床、压疮、非计划性拔管评估率100%评估率=跌倒/坠床、压疮、非计划性拔管评估患者数/住院患者总数1006院内跌倒/坠床发生率0.027院内跌倒/坠床发生率=有记录的跌倒数/住院人日数1007护患比（ICU）1：38手卫生合格率40