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1、1通过主诉，同学们认为该病人可能通过主诉，同学们认为该病人可能是哪方面出了问题？突出的问题是是哪方面出了问题？突出的问题是什么？什么？21.1.血管性头痛：如偏头痛，发烧，血管性头痛：如偏头痛，发烧，贫血贫血，缺，缺氧，一氧化碳中毒，氧，一氧化碳中毒，高血压高血压2.2.神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛，神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛，舌咽神经痛等舌咽神经痛等3.3.颅压改变：如各种炎症引起的高或低颅压颅压改变：如各种炎症引起的高或低颅压4.4.炎症：如脑膜炎炎症：如脑膜炎5.5.外伤：如颅脑外伤，颅骨骨折外伤：如颅脑外伤，颅骨骨折6.6.肌肉收缩性：如精神过度紧张，劳累后发肌肉收缩
2、性：如精神过度紧张，劳累后发生者生者7.7.精神性：见于神经官能症精神性：见于神经官能症8.8.牵涉性头痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位牵涉性头痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病变引起的头痛。病变引起的头痛。病病 因因头痛头晕的分类头痛头晕的分类3为了完善主诉和利于诊断及鉴别诊为了完善主诉和利于诊断及鉴别诊断我们向病人询问哪些病史？断我们向病人询问哪些病史？41.症状特点（诱因、部位、特点、缓解方式）；症状特点（诱因、部位、特点、缓解方式）；2.伴随体征；伴随体征；3.具有鉴别意义的阴性体征；具有鉴别意义的阴性体征；4.治疗情况；治疗情况；5.合并症及其治疗情况；合并症及其治疗情况；6.既往检查辅助资
3、料；既往检查辅助资料；5根据主诉和现病史，同学们有何初根据主诉和现病史，同学们有何初步诊断？初步诊断的依据是什么？步诊断？初步诊断的依据是什么？61.1.高血压病高血压病3 3级级 很高危组很高危组7高血压定义高血压定义v高血压高血压 Hypertension Hypertension 是一种以体循环动脉压持是一种以体循环动脉压持续性升高为主要特征的心血管综合征。续性升高为主要特征的心血管综合征。v高血压定义高血压定义: :是指是指1818岁以上的成年人，岁以上的成年人，在未用抗在未用抗高血压药物的情况下，非同日高血压药物的情况下，非同日3 3次测量血压，次测量血压，收收缩压缩压140mmHg
4、140mmHg和和/ /或或舒张压舒张压90mmHg90mmHg8诊断：如何正确测量血压2. 选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。9l鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性l高血压分级高血压分级l评估靶器官
5、损害和相关危险因素评估靶器官损害和相关危险因素l高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危10危险因素和病史危险因素和病史 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或DBP100DBP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个危险因素、靶个危险因素、靶
6、器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南 2005 年修订版11心血管病危险因素心血管病危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病并存的临床状况并存的临床状况v 男性男性55岁岁v 女性女性65岁岁v 吸烟吸烟v 血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L）v 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄7.0mmol/L v餐后血浆葡萄餐后血浆葡萄糖糖11.1mmol/L v 脑血管疾病脑血管疾病：( 缺血性脑
7、卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)v 心血管疾病心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)v 肾脏病变肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男 133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24hv外周血管疾病外周血管疾病v 视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿12高血压的鉴别诊断有哪些？鉴别的高血压的鉴别诊断有哪些？鉴别的要点？要点？13l定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高l主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断14鉴别诊断原发性高血压原发性高血压继发性高血压继发性高血压患病比率90
8、%以上10%发病年龄多数在40岁左右通常在30岁以前或50岁以后家族史往往有无病情进展缓慢，病程较长进展较快，可为恶性高血压血压水平轻至中度升高中至重度升高靶器官损害出现较迟出现早且重降压疗效效果好效果差特异的症状或体征无有15高血压的病因有哪些？我们为什么高血压的病因有哪些？我们为什么要了解这些危险因素？要了解这些危险因素？16一、遗传因素一、遗传因素-有明显的家族聚集性，父母均有高血压，有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率子女发病概率46%46%。不仅在血压升高发生率，而且在血压高不仅在血压升高发生率，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传度、并发症发
9、生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。性。二、环境因素二、环境因素-饮食饮食 （高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、（高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒）、精神应激。过量饮酒）、精神应激。三、其他因素三、其他因素-体重体重 超重或肥胖是血压升高的重要危险超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。避孕药因素。避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。睡眠呼吸暂停低通气综合征（时间长短有关。睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHSSAHS）SAHSSAHS患患者者5050有高血压，血压高度与有高血压，血压高度与SAHSSAHS病程有关。病程有关。
10、17高血压的发病机制？高血压的发病机制？18专家也说不清楚！19第一，高血压不是一种均匀同质性疾病，不同个体之间病第一，高血压不是一种均匀同质性疾病，不同个体之间病因和发病机制不尽相同；因和发病机制不尽相同； 第二，高血压的病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段第二，高血压的病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段有始、维持和加速等不同机制参与；有始、维持和加速等不同机制参与； 第三，参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病第三，参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病机制，某一种机制的异常或缺陷常被其它各种机制代偿；机制，某一种机制的异常或缺陷常被其它各种机制代偿； 第四，高血压的发病机制与高血压
11、引起的病理生理变化第四，高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难截然分开，血压的波动性和高血压定义的人为性以及很难截然分开，血压的波动性和高血压定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定。发病时间的模糊性也使始动机制很难确定。20既然说不清高血压的发病机制，我既然说不清高血压的发病机制，我们是否还有必要了解和认识？们是否还有必要了解和认识？21l血压的调节： 平均动脉血压（MBP）心排血量（CO）总外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性 （大动脉）降低，血管舒缩状态。 高血压血流动力学特征： PR 从血流动力学角度从
12、血流动力学角度22l神经神经机制：机制：交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进，神经中枢功能改变，交，神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强增强l肾肾脏机制：脏机制：肾性水钠潴留肾性水钠潴留，各种病因引起的肾性水钠潴留，各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩l激素机制激素机制：肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活，激活，血血管紧张素管紧张素IIII为主要效应物质，作用于为主要效应物质，作用于AT1AT1受体，使
13、小动脉收受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌l离子机制：离子机制：细胞膜离子转运异常，钠泵、钙泵活性细胞膜离子转运异常，钠泵、钙泵活性，细胞，细胞内内NaNa+ +、CaCa2+2+浓度浓度l胰岛素抵抗胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋l血管血管机制：机制： 大动脉弹性改变、血管内皮功能异常大动脉弹性改变、血管内皮功能异常23针对高血压发病机制，研制出的高针对高血压发病机制，研制出的高血压常用药物！血压常用药物！24那些线索有助于我们发现高血压？那些线索有助于我们发现高血压？25症状症状 大
14、多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高；A2A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；舒张压持续病情进展急骤；舒张压持续130mmHg130mmHg； 肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症并发症 血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞
15、痛，左心衰或高血压脑病，眼底出血，肾功能损害及尿蛋白。血压脑病，眼底出血，肾功能损害及尿蛋白。26发现高血压后要做哪些检查？发现高血压后要做哪些检查？27（一）常规项目（一）常规项目 常规检查的项目是尿常规，血糖，血胆固醇，血甘油三醋，肾功能，血常规检查的项目是尿常规，血糖，血胆固醇，血甘油三醋，肾功能，血尿酸和心图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。部分尿酸和心图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。部分患者根据需要和条件可以进一步检查患者根据需要和条件可以进一步检查头颅头颅CTCT、眼底、眼底、心脏心脏超声心动图、超声心动图、大动脉彩超、大动脉彩超、血电解质、低密度脂
16、蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇。血电解质、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇。（二）特殊检查（二）特殊检查 如果为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变如果为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化，可以有目的地选择一些特殊检查，例如化，可以有目的地选择一些特殊检查，例如2424小时动态血压监测小时动态血压监测（ABPMABPM），踝），踝/ /臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度（臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度（IMTIMT），），动脉弹性功能测定，血浆肾素活性（动脉弹性功能测定，血浆肾素活性（PRAPRA）等。）等。2424小时动态血压
17、监测有小时动态血压监测有助于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，指导降压治疗以及评助于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，指导降压治疗以及评价降压药物疗效。价降压药物疗效。28高血压危险的根源在哪？高血压危险的根源在哪？29心肌梗塞，心力衰竭，心肌梗塞，心力衰竭，猝死猝死高血压高血压脑脑心心肾脏肾脏终末期肾病终末期肾病中风中风, 痴呆痴呆周围动脉疾病周围动脉疾病视网膜病变视网膜病变影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要原因之一！3031入球小动脉玻璃样变入球小动脉玻璃样变323334病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率 低
18、危病人低危病人1515 中危病人中危病人15152020 高危病人高危病人20203030 很高危病人很高危病人3030*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死35高血压的治疗策略？高血压的治疗策略？36l治疗高血压的最终目的治疗高血压的最终目的: :最大限度地降低高血最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。l因此，在治疗高血压的同时，还要干预患者因此，在治疗高血压的同时，还要干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人高胆固醇血症或糖尿病），并
19、适当处理病人同时存在的各种临床情况。同时存在的各种临床情况。37治疗策略 对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）改善生活方式 (TLC)：所有患者制定降压药治疗计划很高危、高危患者： 药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍不达标 药物治疗低危：随访监测3-12个月，如果血压仍不达标 药物治疗确定血压控制目标值多重危险因素协同控制38降压药物治疗对象：l高血压2级及以上（160/100mmHg)l高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症l血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制l高危和极高危患者药物治疗39l原则上将血压降到患者能最
20、大耐受的水平，主原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少张血压控制目标值至少140/90mmHg140/90mmHgl合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg130/80mmHgl老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压140140150mmHg150mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg但不低于但不低于656570mmHg70mmHg血压控制目标值40改善生活方式：改善生活方式：减轻体重，减轻体重，BMI24BMI24 kg/m kg/m2 2戒烟戒烟采用合理膳食采用合理
21、膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日66克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的25%25%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量2550%50%，此类药物还可增加治疗的依从性。，此类药物还可增加治疗的依从性。l（3 3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。2 2 级级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗l大多数慢性高血压病人应该在几周
22、内逐渐降低血压至目标水平，大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，药物的调整期可以在药物的调整期可以在2-32-3个月个月内。内。 45l利尿剂利尿剂+受体阻滞剂受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）（糖脂代谢异常者慎用）l利尿剂利尿剂+ACEI+ACEI或或ARBARBl钙拮抗剂钙拮抗剂 ( (二氢吡啶二氢吡啶)+)+受体阻滞剂受体阻滞剂l钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI+ACEI或或ARBARBl钙拮抗剂钙拮抗剂+ +利尿剂利尿剂 46l脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARBARB、长效、长效CCBCCB、ACEIACEI或或利尿剂，单药小剂量开始，再缓
23、慢增加剂量或联合治疗利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗l冠心病：宜选用冠心病：宜选用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和长效钙拮抗剂和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂尽可能选用长效制剂l心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，小剂量开始；小剂量开始； 有心力衰竭症状者应采用有心力衰竭症状者应采用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂和、利尿剂和受体阻受体阻滞剂联合治疗滞剂联合治疗47l慢性肾脏疾病：积极降压，常需要慢性肾脏疾病：积极降压，常需要3 3种或种或3 3种以上降压药物种以上降压药物 ACEIACE
24、I或或ARBARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过肌酐超过265mol/L265mol/L（3mg/dl3mg/dl）可反而使肾功能恶化）可反而使肾功能恶化l糖尿病：积极降压，糖尿病：积极降压，ACEIACEI或或ARBARB、长效、长效CCBCCB和小剂量利尿剂和小剂量利尿剂是较合理选择。是较合理选择。ACEIACEI或或ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。进展，改善血糖控制。特殊人群的降压治疗48l定义：定义：在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少在应用改善生活方
25、式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3 3 种抗种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。治性高血压（或顽固性高血压）。l常见原因：常见原因： (1)(1)血压测量错误：血压测量前未让患者静坐休息血压测量错误：血压测量前未让患者静坐休息; ;应用相对较小的袖带。应用相对较小的袖带。 (2)(2)降压治疗方案不合理（如无利尿剂）降压治疗方案不合理（如无利尿剂） (3)(3)药物干扰降压作用：药物干扰降压作用：NSAIDNSAID、拟交感胺类、口服避孕药、糖皮质激素、三、拟
26、交感胺类、口服避孕药、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、环孢素、促红素环类抗抑郁药、环孢素、促红素 (4)(4) 容量超负荷：摄钠过多、肥胖、肾功能不全容量超负荷：摄钠过多、肥胖、肾功能不全 (5)(5) 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病，减轻体重、胰岛素增敏剂胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病，减轻体重、胰岛素增敏剂 (6)(6) 继发性高血压继发性高血压 (7) OSA(7) OSA、过度饮酒、重度吸烟、过度饮酒、重度吸烟49l防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医
27、生会诊或转院诊治。诊治。l组合方案：利尿剂组合方案：利尿剂+ +钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB+ARB+ 阻滞剂阻滞剂50定义：定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压130mmHg130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg200mmHg，可伴有重要脏器组织的，可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。严重功能障碍或不可逆性损害。l根据降压治疗的紧迫性分为紧急（根据降压治疗的紧迫性分为紧急（emergencyemergency）和次急）和次急（urgencyurgency）治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸
28、甘油、尼卡地平等）迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）l控制性降压：开始控制性降压：开始24h24h内将血压降低内将血压降低20%-25%20%-25%，48h48h内血压降至内血压降至约约160/100mmHg160/100mmHg左右；主动脉夹层应将左右；主动脉夹层应将SBP SBP 迅速降至迅速降至100mmHg 100mmHg 左右（如能耐受）左右（如能耐受）l合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地儿；用药如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地儿；l避免使用的药物：如利血平，强力的利尿
29、降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药51l脑出血：脑出血：当血压极度升高（当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHgl脑梗死：脑梗死：一般不做降压处理一般不做降压处理l急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒，血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压100mmHg100mmHgl急性左心
30、衰：急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，需要时还应硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，需要时还应静注袢利尿剂静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则52总 结1 1、对于高血压病人：、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发性高血压第二：查找高血压的原因，除外继发性高血压第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害及合并第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害及合并 症，进行危险分层症，进行危险分层第四：生活方式改变及药物治疗第四：生活方式改变及药物治疗2 2、药物治疗中应注意：、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第二：降压速度及目标值第三：药物选择第三：药物选择第四：停药问题第四：停药问题53l l 54