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1、创伤性颅脑损伤院前急救创伤性颅脑损伤院前急救南通大学附属东台医院神经外科许慧中2018年05月23日主要内容n概述；n评估；n一般治疗；n针对脑的治疗；n转运。概述n颅脑损伤占外伤发生率的约3，仅次于四肢伤居第二位，但其死亡率和致残率高居外伤第一位；n最常见的原因是车祸，占50%左右；n好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。概述n创伤性颅脑损伤（TBI）已成为当前儿童和成人最常见的死亡原因；n继发性损伤继发性损伤是导致神经系统损伤的主要原因；n作为医务人员我们无法改变天灾人祸，但积极正确的救治可改善患者的预后。概述n重型颅脑损伤如果神经创伤早期得不到良好救治，其神经修复与
2、再生非常困难，神经结构损坏等后遗症会非常严重。针对重型颅脑损伤，美国分别于1995 年、2000 年、2007 年发布了三个版本的重型颅脑损伤救治指南。时隔9 年，2016 年9 月在线发布第四版救治指南， 其意义非常重大。概述n早期对颅脑外伤患者进行干预，阻止和减缓继发性损伤的发生，打断外伤后的恶性循环，对改善患者预后十分重要；n规范化院前急救可以降低患者死亡率和致残率。概述n定义：院前急救也称初步急救或现场急救。指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救治，包括所有出事地点对患者的救护；n目标：是迅速解救患者并转送至能救治的大医院。n院前急救要求：迅速解救、维持生命体征、避免继发性损伤、
3、快速转运；n黄金时间：伤后1小时。院外急救的基本程序n判断伤情（意识、生命体征、瞳孔）n保持呼吸道通畅n纠正休克，防止低血压n安置体位n转运与途中的监护急诊室救治要求n有一支经验丰富的医护团队；n急救室具备气管插管或切开的能力，具备喉镜、简易呼吸机、呼吸气囊等设备；n医护人员能迅速作出初步诊断并有针对性的检查，有结果及时和住院部医师对接；n及时、有效的急诊室救治为病人的住院治疗赢得更多的抢救时间及机会。急救室救治基本步骤n监测生命体征，不稳定者现场抢救或请相关专科联合抢救；稳定者进行下列步骤；n询问病史（原则、对象、内容）；n病人的临床表现及全面的体格检查（尤其注意患者有无定位体征）；n尽可能
4、开具一次性明确诊断的辅助检查。颅脑损伤的分类n头皮血肿：不需要包扎，但需要进一步检查；n头皮裂伤：包扎止血后送医院缝合；n头皮撕脱：加压包扎后送医院清创，中途抗休克；n颅盖骨折：无需特殊急救，但需要CT检查排除颅脑血肿。n颅底骨折并发脑脊液漏：避免堵塞或冲洗出血或脑脊液漏部位，使其位于低位引流即可；n开放性颅骨骨折：禁忌让暴露组织回位，予无菌敷料覆盖，控制大的出血点，抗休克。评估（Assessment）n氧饱和度和血压；n瞳孔；nGlasgow 昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS） 。氧饱和度和血压n低氧血症和低血压是患者预后不良的重要指标；n血压和氧饱和度应尽量做到持续
5、监测。氧饱和度和血压n低氧血症：动脉氧饱和度低于90%；n低血压：收缩压收缩压低于：成人，90mmHg，儿童，70mmHg2年龄（岁）。Glasgow 昏迷评分n是预后的可靠指标，尤其在重复评分后GCS分值随时间提高或下降，对预后的判断具有极其重要的意义；n评分应在使用镇静药物或肌松药物前，在患者呼吸循环稳定，气道通畅后进行；nGCS在35分，70患者预后差。Glasgow 昏迷评分睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4回答正确 5遵嘱活动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3躲避刺痛 4不能睁眼 1只能发生 2刺痛肢屈 3不能发生 1刺痛肢伸 2
6、不能活动 1Glasgow 昏迷评分 根据睁眼、语言、运动三个方面的反应来评分。最高15分，最低3分。n轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；n中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；n重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上；n特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。 瞳孔n瞳孔扩大，在除外动眼神经损伤时常提示可能有脑疝的发生，需要紧急处理降低颅内压。n双瞳扩大患者中70%预后不良。瞳孔n正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.55mm，圆形，两侧等大、等圆； n异常瞳孔判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大；观察时需双侧反复对比；n双瞳
7、孔不对称是指其直径相差大于1mm，瞳孔固定是指其对光照的反应小于1mm。一般治疗（Treatment)n气道，通气和给氧；n体液复苏；气道，通气和给氧n指南 低氧（呼吸不规则，紫绀，或者SaO290%）尽量避免，必须尽快纠正。SaO2必须持续监测。低氧必须通过通畅气道、给氧来纠正。气道，通气和给氧n选项重型颅脑损伤（GCS9）患者，必须确保气道通畅；气管插管气管插管是保持气道通畅最有效的方法。避免常规预防性过度通气过度通气。只在脑疝形成时使用。正常通气：成人10次/分，儿童20次/分，婴幼儿30次/分。体液复苏n指南指南 体液复苏目标是：避免低血压或缩短低血压的时间。体液复苏n选项选项液体治疗
8、是维持心功能，避免低血压，确保有足够的脑灌注压，足够的脑灌注压，减少继发性脑损害。补液种类：等张晶体溶液。高张液体高张液体复苏有一定效果，如高张盐水，但对于甘露醇的疗效尚缺乏研究。针对脑的治疗n针对脑疝的治疗；n针对患者最佳转运的治疗；n针对引起精神异常原因的治疗。针对脑疝的治疗n如条件许可，可行机械过度换气降颅压；n院前使用甘露醇目前尚不推荐，脑疝患者当血压稳定时可适当使用。针对患者最佳转运的治疗n为达到最佳转运，可以使用镇静剂，止痛剂，神经肌肉阻滞剂等，但需尽量减少对呼吸的抑制；n时机和制剂的选择据情况定。针对引起精神异常原因的治疗n排除低血糖因素；n快速测量血糖，并针对病因治疗。转运n指南指南对于特定的地区，TBI患者的转运，应有操作规程。GSC9分的患者，直接运送到满足下列条件的医院：CT检查，神经外科处理“绿色”通道，具备颅内压监护和处理颅高压的能力等。转运n选项选项EMS系统制定相应地区的操作规程，指导急救人员作出转运决定。对于GCS在913分的患者，由于可能存在颅脑损伤，有可能需要神经外科处理，因此应该运送到创伤中心进行评估。小结谢谢！谢谢！