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1、胃大部切除术的护理查房查房目的1.了解胃、十二指肠的解剖、生理、了解胃、十二指肠的解剖、生理、2.了解胃大部切除术围手术期的护理了解胃大部切除术围手术期的护理3.了解胃大部切除术的术式及并发症了解胃大部切除术的术式及并发症4、了解胃大部切除术后的饮食护理、了解胃大部切除术后的饮食护理5、讨论不足、讨论不足基本资料患者司马义吾守尔 12床 男 55岁 维族 农民，于2015年3月5日16:30扶入病室，门诊以1.“胃十二指肠球部溃疡、2.幽门不全性梗阻、3.中度贫血”收住；主诉：间歇性中上腹部疼痛不适17年加重10天。首测：T:36.8C,P:84次/分、R:21次/分、BP:130/70mmH
2、g， 体重：59kg 身高：172cm 基本资料查体：神志清、表情痛苦、剑突下有压痛，立即通知医生遵医嘱 执行外科级护理，禁食水。给予胃肠减压术，胃管固定好，通畅引出咖啡色胃液200ml，并补液营养保护胃黏膜等对症治疗。 辅助检查血常规：WBC：8.80 x109 mmol /L.红细胞：3.21012mmol/L .血红蛋白：79g/L.B-超：胆囊炎，前列腺增大 .胃镜：十二指肠球部变形并狭窄梗阻进镜受阻。治疗经过1.于3月10日给予患者术前准备，备皮.备血，心理安慰。2.于3月11日10:00在全麻下行胃大部切除术与13:30手术完毕回病室，刀口敷料包扎好无渗血，遵医嘱给予外科一级护理并
3、持续心电监护吸氧12个小时及抗炎补液药物应用。一条腹腔引流管固定好通畅，引出血性液20ml。胃管固定好通畅引出淡血性胃液300ml。管路评分14分给予三级预防措施，及抗炎、补液、止血、保护胃黏膜药物应用，嘱患者去枕平卧8小时禁食水。护理问题与诊断P1:.疼痛P2:焦虑P3:营养失调低于机体需要量P4:体液不足的危险P5:知识缺乏 P6:口腔黏膜的改变P7:恐惧护理问题与诊断P8:低效性呼吸型态P9：舒适的改变P10：有引流失效的可能P11:潜在的并发症感染.肠瘘.胃出血 预期目标O1:患者主诉痛感减轻，可以耐受O2：患者心理稳定，自信心增强O3：患者营养平衡，符合机体需要量O4：患者体液平衡，
4、未发生电解质紊乱O5: 患者了解疾病的相关知识O6：患者口腔黏膜正常，未发生感染O7：患者表示信任医护人员，愿意积极接受治疗和护理O8：患者维持有效呼吸 预期目标O9：患者放置胃管期间，舒适感增强，未述不适O10：患者维持有效引流O11：患者未发生并发症3 3月5 5日16:30 P1: 16:30 P1: 疼痛 : :与消化道穿孔消化液对腹膜强烈刺激有关. . I1：给予有效的半卧位，评估疼痛的程度疼痛有无加剧。I2：禁食水妥善固定胃肠减压管保持引流通畅。 I3：正确进行疼痛的评分遵医嘱给予止痛药物并观察用要后的效 果。O1 3月6日12:00 疼痛稍减轻。 P2: P2: 焦虑：与担心疾病
5、愈合有关。 I1: 提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。I2: 安慰病人，尽可能的满足病人的合理要求 .I3：关心理解同情病人帮助病人寻找可靠的心理支持系统 。O2: 3月7日 11:00病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，患者诉焦虑减轻。P3:P3:营养失调，低于机体需要量：与食欲减退消化道出血有关I1:遵医嘱静脉应用脂肪乳、氨基酸等营养药物。O3：患者红细胞4.51012mmol/L .血红蛋白：109g/L. HB120g/ml。3 3月6 6日 P4 P4 潜在的并发症：体液不足：与禁食水及持续胃肠减压有关 I1: 遵医嘱给予静脉补液3250ml/dI2: 准确记录24小时出
6、入量，以提供正确的补液依据I3: 密切观察病人皮肤及黏膜情况。 O4：3月12日 患者维持体液平衡，生命体征平稳。 3 3月9 9日 12:00 P5: 12:00 P5: 知识缺乏：与患者文化层次有关。I1: 向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前准备的意义和注意事项。 I2: 讲解手术与麻醉方法及病人术后可能出现的不适与并发症和注意事项 。I3：指导病人术前进行适当的活动，以不出现劳累为宜， 避免疲劳，保证充足的睡眠。O5：3月10日 16:00病人对手术的基本知识有所了解，表示对术前准备能配合。3 3月5 5日 P6 P6：潜在的并发症：口腔黏膜的改变：与胃肠减及禁食水有关。 I1：保持
7、口腔清洁，每班做一次口腔护理。 I2：按医嘱合理使用抗生素。 I3：密切观察患者口腔有无异味，有无分泌物，口腔黏膜有无变化。 I4： 指导患者每日3次漱口，必要时可以刷牙。 O6 ：3月12日 患者未发生口腔感染。3 3月1010日 p7 p7：恐惧：与担心手术不安全有关I1:向患者介绍主刀医生的成功经验和本科室治愈的成功病例。I2:向主管医生汇报患者的心理状态，由主管医生给患者讲解手术的过程 ，使患者了解手术。I3：指导患者使用疏导疗法，如：听音乐、看书、深呼吸。3月11日10:00 O2：患者主诉信任医护人员，恐惧感减轻。3 3月1010日 P8: P8: 低效性呼吸型态：麻醉有关 I1:
8、 遵医嘱给予心电监护及血氧饱和度监测 I2:遵医嘱持续吸氧2L/min. I2: 术后8h协助患者取半卧位，使用腹带，指导患者采用腹式呼吸。 I3：术后给患者叩背，TID3月月12日日O8: 患者维持有效呼吸，SPO2为95左右3 3月1111日 P9: P9: 舒适的改变：与引流管刺激有关。 I1：妥善固定引流管防止牵拉引起的不适。 I2: 引流管的长度有利于翻身活动。 I3：协助病人翻身活动时注意动作协调轻稳3月13日 O9： 病人在放置引流管期间不适感。3 3月1111日 p10: p10: 有引流失效的可能：与引流管扭曲受压、堵塞、脱、引流失效有关。 I1: 妥善固定引流管，翻身时避免
9、折叠牵拉受压。 I2: 保持管道的无菌如引流管脱出或链接处脱落做好处理。 I3: 置病人半卧位有利于呼吸和引流。 I4: 维持引流通畅定时挤压引流管，注意观察引流液的颜色及性状，量、并记录。3月13日 O10:病人置管期间维持有效引流。3 3月1111日 18:00 P11 18:00 P11：潜在的并发症：感染、胃出血、肠瘘 I1： 严密观察生命体征，神志，心率的变化，遵医嘱给于合理使用抗生素。 I2：遵医嘱给予补充足够的水分及营养物质增加机免疫力。 I3：定期复查血常规。观察大便颜色。观察有无腹痛、腹胀症状。 I4：保持刀口清洁干燥，按时换药，观察切口有无渗液或引流物。 I5: 观察有无腹
10、痛、腹胀症状。O11: 住院期间未发生、胃出血、肠瘘等并发症。相关知识点胃的位置、组织结构与功能 胃在腹腔左上方，为一张形囊状器官，上连食管的一端为喷门，下连十二指肠的一短为幽门。离幽门5-6cm处的胃小弯，有一凹陷，叫做角切迹。胃分为胃底、胃体和胃窦部三步。胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、胃肝韧带、胃脾韧带和胃结肠韧带。胃壁分为黏膜下层。肌层和浆膜层。粘膜下层内有丰富的血管和淋巴管网。肌层有三肌纤维。走向不同，内层斜行，中层环形，外层纵行 。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。浆膜层及腹膜脏层。胃的位置、组织结构与功能胃的功能：胃是消化道中最膨大的部分，有暂时储存食物的功能。进入胃的机
11、械性消化和化学性消化后形成食糜。食糜借助于胃的运动逐步排向十二指肠。胃液是一种无色、酸性的液体，PH值为0.9-1.5，正常成人每日的分泌量为1500ml-2500ml。胃液中除大量水分外，其主要的溶质为盐酸、胃蛋白酶原、粘液和内因子。胃的自身保护作用：粘液-碳酸氢盐屏障；胃粘膜屏障；十二指肠的组织结构与功能十二指肠duodenum介于胃与空肠之间，成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，
12、可分上部、降部、水平部和升部四部。 胃的位置分部及韧带 胃的网膜及韧带大网膜大网膜小网膜小网膜胃脾韧带胃脾韧带胃胰韧带胃胰韧带胃膈韧带胃膈韧带胃的毗邻 胃血管后面观 胃床 胃的断面 胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃网膜右动脉胃后动脉胃后动脉胃短动脉胃短动脉胃的动脉 胃血管前面观胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃网膜胃网膜左动脉左动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干肝总动脉肝总动脉胃的静脉 胃左静脉胃左静脉胃右静脉胃右静脉胃网膜左静脉胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃短静脉胃后静脉胃后静脉 胃血管前面观胃血管前面观胃的淋巴胃左、右
13、淋巴结胃左、右淋巴结胃网膜左右淋巴结胃网膜左右淋巴结贲门淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结脾淋巴结其它途径其它途径 胃的神经 胃淋巴分组的进展（1818组） 贲门右贲门右LN；贲门左贲门左LN ；胃小弯胃小弯LN； 胃大胃大弯弯LN ；幽门上幽门上LN； 幽门下幽门下LN ；胃左动脉旁胃左动脉旁LN ；肝总动脉肝总动脉LN ；腹腔动脉周围腹腔动脉周围LN； 脾门脾门LN； 脾动脉干脾动脉干LN； 肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内LN ；胰头后方胰头后方LN ；肠系膜根部肠系膜根部LN ；结肠中动脉周结肠中动脉周围围LN； 腹主动脉周围腹主动脉周围LN； 胰头前胰头前LN
14、；胰头胰头下下LN胃大部切除术 胃底部的腺胃底部的腺体约有体约有50%是壁细胞是壁细胞胃体部的腺体胃体部的腺体几乎几乎100%是由是由壁细胞构成壁细胞构成胃小弯侧的一胃小弯侧的一条狭窄区约有条狭窄区约有75%为壁细胞为壁细胞幽门部几乎不含幽门部几乎不含（01%）壁细胞）壁细胞胃溃疡的好发位置 胃十二指肠的病因溃疡病的病因较为复杂，在各种致病因素中，占重要地位的是胃酸分泌过多与胃粘膜屏障受损。胃酸过多，激活胃蛋白酶，可使胃十二指肠粘膜发生“自家消化”而形成溃疡，故又称消化性溃疡； 胃粘膜屏障受损：许多药物如非甾体类、胆盐、乙醇等，以致大量H+逆向弥散如粘膜，损害细胞，逆向弥散如粘膜，损害细胞，造
15、成胃粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。造成胃粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。 胃十二指肠的病因此外粗糙食物或仪器检查的损伤、胃血管痉挛、此外粗糙食物或仪器检查的损伤、胃血管痉挛、胃壁缺血、营养不良、年老体衰都可以削弱粘胃壁缺血、营养不良、年老体衰都可以削弱粘膜抵抗力。膜抵抗力。迷走神经兴奋性过高，使胃酸分泌增多是形成迷走神经兴奋性过高，使胃酸分泌增多是形成十二指肠溃疡的主要因素。十二指肠溃疡的主要因素。 临床特征典型特征1、节律性疼痛 十二指肠溃疡的临床特点是：胃痛与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后3-4h）、饥饿痛、夜间痛。疼痛多为烧灼痛或钝痛，也可以为剧烈疼痛。疼痛多在进食后逐渐消失，多
16、因胃酸被食物中和之故。检查时压痛点位于脐部偏右上方，疼痛具有周期性发作的特点，一般秋至早春为好发季节，急性剧痛持续数周后好转，间歇12月后再发，这样反复发作，使症状和病程加重和延长，胃溃疡的临床特点：胃痛节律性没有十二指肠溃疡那样明显，进餐后.0.5-1小时疼痛即开始，持续1-2小时，也有因进食而更加疼痛。压痛点位于剑突与脐间的正中线或偏左。 临床表现1.腹痛：突然出现上腹部剧烈疼痛如刀割样烧灼样伴出冷汗，恶心，呕吐，急性病容，面色苍白脉快血压下降等休克症状。2.出血：呕血，便血，呕血前出现恶心呕吐上腹部不适眩晕等。便血前后常有头晕眼花无力心悸甚至晕厥等。便血量大时粪便为柏油样，多为十二指肠出
17、血所致也可见胃出血，在慢性便血时因其量较少多为黑便。也会出现休克贫血等症状。3.幽门梗阻：上腹部饱满膨胀感，进食后有上腹部饱胀感，呕吐为突出的症状。营养障碍：病人有营养不良、消瘦、脱水。呕吐次数增多表现为低氯性碱中毒。4.胃溃疡的癌变多见于年龄较大的慢性胃溃疡的病人有规律的进食后0.5-1小时胃痛改变为持续性胃痛并加重酸性变为腐臭性缓气，用制酸药后疼痛不减。体重减轻，食欲减退、有呕吐或黑便。 治疗原则手术治疗和非手术治疗1.非手术治疗：适应症：症状轻，一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。方法;禁食胃肠减压，维持水，电解质平衡，抗生素治疗。严密观察病情变化，如治疗6-8小时候，症状，体征不见好转
18、反而加重者，应立即改为手术治疗。2.手术治疗：穿孔缝合术：手术操作简便易行手术时间短，危险性较少，但有时因溃疡未愈而须施行第二次切底手术。彻底消除溃疡的手术包括胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术，或穿孔修补后行迷走神经切断加胃空腔吻合术或选择性迷走神经切断术等。 术前护理术前护理；注意观察与记录疼痛发作次数、时间、部位、原因与缓解方法。按医嘱给以制酸剂等药物，告知病人禁忌吸烟，饮酒喝咖啡，避免服用刺激性食物和药物，少量多餐，两餐之间可进苏打饼干，以缓解疼痛。病人术前三天每晚用300-500ml生理盐水洗胃，溃疡并出血合并穿孔者应禁食、补液、胃肠减压、严密观察病情变化包括
19、神志生命体征，尿量等。若发生休克积极抗休克的同时做好术前准备。术前一日进流质饮食，术前12小时禁食禁饮水，手术日清晨放置胃管防止麻醉及手术过程中呕吐，误吸。便于术中操作，减少手术时腹腔污染。1.伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前35天开始每晚用天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至至90/70mmHg以上后再行手术。以上后再行手术。3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.腹膜炎患者，术前
20、应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。5.术前术前30分放置胃管。分放置胃管。胃大部切除术 Gastrectomy Gastrectomy 手术指征：手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔消化形溃疡合并急性穿孔 麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或 气管内插管全身麻醉。气管内插管全身麻醉。体位：仰卧位体位：仰卧位二、术式：由于胃肠道重建方式不同分二类： 1.Billroth式：18
21、81年。 胃残端直接与十二指肠吻合。 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。三、各种术式的评价1Billroth式：式： 优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。术后易复发。 适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。2 2BillrothBillro
22、th式： 优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。能愈合。 缺点：操作较毕缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。发症较多。 适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。是十二指肠溃疡。 术后护理病人神志清楚，血压平
23、稳后给予半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环。预防肺部感染;鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰。禁食，胃肠减压注意口腔护理，保持胃管通畅，注意观察并记录引流液的色，质量。禁食期间应静脉补充液体，正确记录24小时的出入量，为合理输液提供依据，避免水与电解质失衡。必要时给予血浆，全血，以改善病人营养状况，利于吻合口及切口的愈合。饮食：术后24-48小时肠功能恢复后，可拨出胃管，拔管后当日给少量饮水，每次4-5汤匙，1-2小时一次，第2天进半流汁，每次50-80ml,第3日进全量流汁，每次100-150ml,进食后无不适，第4日可进半流质，以稀饭为宜，术后第10日14天可进软食。早期活动;
24、术后第1天应鼓励病人坐起做轻微活动，第2天协助病人床边活动，第3天可在病室内活动，早期活动可足进肠蠕动，预防术后粘连，减少并发症。引流管的护理1: 妥善固定选择管径大小合适、软硬适度的导管，导管顶端应是圆滑无刺激、不易刺伤周围组织。留置好引流管后，注明引流管的名称及安置时间。引流管的固定应低于引流部位20-30cm，引流管的长度要适当，要留出余地以便翻身或在床上活动时调节。安置好引流管后，应向患者及家属说明安置引流管的目的及注意事项。病人在搬移、翻身、排便、下床时应防止引流管脱出及污染，若发现引流管落及时与医生联系，给予处理。2: 保持通畅防止引流管扭曲、移位、堵塞、脱落、受压，可定时挤压引流
25、管。当引流管堵塞时可用手快速挤压引流管或用注射器抽生理盐冲洗管道，冲洗管道时，注意压力不应过大。引流管的护理3：定时观察,密切观察引流液的性质、颜色及量，并准确记录做好交班。创腔引流管在术后24小时内一般引流为浓稠的血性液体，24小时后引流液一般在50ml以下，引流液为稀薄的淡红色液体。引流液太少应注意是否位置不当、弯曲、折叠、或被填塞，可以改变位置或冲洗引流管以解除阻塞；引流液量过多，且呈鲜红色血性则应考虑是否有内出血倾向，及时告知医生对症处理，必要时进行再次手术、输血、输液或应用止血药物。引流管的护理 4、密切观察引流液的性质，如血性液、脓性液、乳白色蛋白液，根据引流液的性质做出判断，必要
26、时可根据医嘱留取标本化验，以协助对疾病做出正确诊断和处理。如出现暗红色的液体，为术后的陈旧性出血。随时检查各引流管的衔接处是否有漏液，观察局部皮肤的变化，有无液体外溢。胃大部切除术拔管的护理 术后24-48h肠功能恢复后，可拔出胃管。拔管后当日给少量饮水，每次4-5汤匙，1-2小时1次；第二天进半量流质，每次50-80ml；第三天进全量流质，每次100-150ml，进食后无不适，第4日可进半流质，以稀饭为宜。术后第10-14天可进软食。 观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。 胃大部切除术后并发症1.术后胃出血;手术后24小时内因术中残留或缝合创
27、面少量渗血可从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般手术后24小时内自行停止。胃出血的临床表现：术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克。2.胃十二指肠残端破裂：多发生在术后3- 6天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。3.胃肠吻合口破裂或瘘：多发生术后5-7日，吻合口破裂引起腹膜炎症状，产生局部脓肿。 4.输入段梗阻：上腹部突发性剧烈疼痛，频繁呕吐不含胆汁量也少，上腹偏右有压痛，血清淀粉酶科升高有时出现黄疸，可有休克症状。5. 吻合口梗阻：食后上腹饱胀、呕吐 、呕吐物为食物，不含胆汁。6.输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐物和胆汁。7.倾倒综合征：
28、一般认为是由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌。进甜流质饮食后10-20分钟出现剑突下不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱。餐后平卧数分钟症状多可缓解。8.低血糖综合征：多发生在禁食后2-4小时病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、也可导致虚脱。1.宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯，少吃过冷过烫、过辣及煎炸食物，切勿饮酒、吸烟、注意劳逸结合、行为规律的健康生活方式、提高病人自理能力。加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。2.胃大部切除术后一年内胃容量受限，宜少量多次进食高营养易消化饮食，以后可逐步过渡至正常人饮食。通过今天的查房，针对我科的这位患者，我觉得最主要的不足是护理措施不个性化，病情观察不仔细，尤其是并发症的观察不仔细，对患者的人性化关心不够。护士应该及时观察病情，判断患者的病情变化，为治疗提供依据。谢谢大家