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1、最新肺癌TNM分期解读主要内容第8版分期数据库来源T分期N分期M分期TNM分期不足之处第8版分期数据库来源分布情况 本次分期收集了来自国际1999年2010年期间的肺癌患者，共94,708例患者进入初筛，77,156例患者纳入研究分析Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.地区N%欧洲46,56049亚洲41,70544北美4,6605澳大利亚1,5931.7南美1900.3所有94,708100数据库类型回顾性前瞻性 (EDC)所有聚生体41,5482,08943,637登记26,12226,122外科系列5,3735925,965
2、研究系列1,1851,185研究登记208208未知3939所有73,2513,90577,156治疗类型Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.化疗：9.3%放疗：1.5%手术：57.7%化疗+放疗4.7%化疗+手术21.1%放疗+手术1.5%三联4.4%主要内容 第8版分期数据库来源 T分期 N分期 M分期 TNM分期通过初步筛查的M0 NSCLC病例数Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.N0任何N总计T1T2T3T4总结T1T2T3T4临床分期 总共30102
3、174309498235781740263191821439443802307 分析102306436292671914913012710042391305368临床分期，手术管理 总共2915317248920021785273669718807132533664973 分析100846416287368211312449702240491167113临床分期，非手术管理 总共949182298179290356637511417161334 分析1462053373656378190138157病理学分期 总共2672212857105102780575368301495415973475
4、61147 分析2225711559841121081793001813368126283620402研究人群 亚洲地区(日本、韩国、中国)贡献了最大量的患者，占数据库的79% 腺癌患者比例明显增多，约占总体的2/3Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.地理区域M0M0总计cT1cT2cT3cT4总计pT1pT2pT3pT4南北美洲753136802577136499419425澳洲13757524291464810324544601126欧洲12683834562511782571745125947592亚洲10294593
5、43318900142238381080599152839279 总共130127100423913053683001813368126283620402多变量分析证实，将1cm作为临界值，更能区分风险 肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差 将1cm作为cut-off值，更能区分风险Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.手术变量N=16644 (%)HR(95% CI)P值年龄60 vs. 60岁752.06(1.87, 2.28)0.001美洲 vs. 亚洲92.24(2.01, 2.50)0.001欧洲/澳洲 vs. 亚
6、洲102.58(2.36, 2.83)0.001男 vs. 女561.70(1.57, 1.83)0.001其他组织学 vs.腺癌 291.47(1.31, 1.65)0.001鳞癌 vs. 其他210.98(0.87, 1.10)1-2 vs. 1cm331.45(1.21, 1.74)2-3 vs. 1cm251.82(1.52, 2.18)0.001T2a3 vs. 1cm342.43(2.04, 2.90)5-7cm肿瘤的预后等同于T3，7cm肿瘤的预后等同于T4支气管侵犯2cm以及完全肺不张/肺炎，预后相当于T2隔膜侵犯患者的预后相当于T4纵膈胸膜侵犯这一描述很少使用，予以删除Ram
7、i-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.第7版第8版 1-2cmT1aT1b 2-3cmT1bT1c 3-4cmT2aT2a 4-5cmT2aT2b 5-7cmT2bT3 7cmT3T4支气管2cm, 但3cmT2a: 3cm, 但5cmT2b: 5cm, 但7cmT3: 7cm第7版T1a: 1cmT1c: 2cm, 但3cmT2a: 3cm, 但4cmT3: 5cm, 但7cmT4: 7cm第8版T1b: 1cm, 但2cmT2b: 4cm, 但5cm新截点：1cm新截点：4cm升期升期升期第8版肺癌T分期调整后患者的预后分析 无
8、论是病理诊断为pT1-2N0M0，R0切除术后的患者，还是临床诊断为cT0N0的患者，肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.12T分期调整累及主支气管7th editionProposal距离隆突T2: 2cmT2无论距离隆突多远但未累及隆突T3: 2cm距离隆突12.13累及主支气管 所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突2 cm 与其他因素T2预后一致，生存差异无统计学意义；13.1414累及主支气管 所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突2cm但未累及隆突者（目前为T3），预后好于其
9、他因素T3。 .1515T分期调整肺不张/肺炎7th editionProposalT2未累及全肺的肺不张/肺炎T2部分或全肺肺不张/肺炎T3 累及全肺的肺不张/肺炎.16肺不张/肺炎在病理以及临床分期群体中，部分肺不张/肺炎与其他因素T2预后一致；全肺不张/肺炎（目前为T3），预后好于其他因素T3（P34 cm伴累及脏层胸膜预后与45 cm者相似； 肿瘤 4-5 cm伴累及脏层胸膜预后与5-7 cm者相似；但这些区别在临床分期中并不清晰； 这些发现可作为除外肿瘤大小的升期依据；但是病理分期的发现并不常见于临床分期；在临床分期中不具有可重复性，临床评估累及脏层胸膜并不可靠； 23.2424同侧
10、不同肺叶肿瘤结节 分析受限于患者例数，意义有限： 同侧不同肺叶肿瘤结节的T4预后看似较其他因素T4差； 同侧不同肺叶多个肿瘤结节预后看起来要比单个更差一些；主要内容第8版分期数据库来源T分期N分期M分期TNM分期临床和病理淋巴结分期数据来源Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.CN随访(月)数据来源N0N1N2N3总计 最小 Median 最大 Denmark64358452690139011360427124EDC12431824022772104122125Japan 199984979181540791103416683Ja
11、pan 2002450200725391176611687Japan 20048501683985431021216288MSKCC5359719831861180122Prince Charles8813246131283439Sydney1413018495998turkeyG563168577116142416573总共2632631077144233338910161125CN随访(月)数据来源N0N1N2N3总计 最小 Median 最大 Belgrade 10542408864270EDC1002218189211430123125Japan 1999771712961855100
12、1096816683Japan 2002299428640111379217390Japan 20046662726129619870316277Korea933270222114266087139MDACC123326021201705142120MSKCC45174601586179110Norway 11933691451170885596Sydney74315811811020169139总共229383811452215531426164139第8版N分期：沿用第7版现有的临床N0-N3的描述能够很好地区分不同预后群体 现有的临床N0-N3的描述能够一致地区分不同预后群体 每两个相邻
13、cN组间比较生存差异均具有显著性(cN0 vs. cN1, p 0.0001; cN1 vs. cN2, p 0.0001; cN2 vs. cN3, p 0.0001)Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.临床N分期患者的生存率比较HRPN1 vs. N01.680.0001N2 vs. N11.420.0001N3 vs. N21.380.001第8版N分期：沿用第7版现有的病理N0-N3的描述能够很好地区分不同预后群体病理学：任何R病理学：所有Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015; in
14、 press.Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.比较HRPN1 vs. N02.130.0001N2 vs. N11.740.0001N3 vs. N21.6660岁、R0切除和区域进行校正(所有病例进行COX PH回归分析)比较HRPN1b vs. N1a1.380.0005N2a1(skip) vs. N1b0.920.4331N2a2 vs. N2a1 (skip)1.370.0002N2b vs. N2a21.210.0117N2a2 vs. N1b1.260.0197第8版N分期：沿用第7版不同国家患者预后不同，但pN
15、均能很好地反映预后Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.第8版N分期：记录转移淋巴结数量进一步细分N期；但N1b和N2a曲线存在交叉，不能很好地区分各亚组 研究者试图依据淋巴结转移数目(单站、多站)将N1、N2细分为N1a、N1b和N2a、N2b，但N1b和N2a曲线存在交叉，不能很好的区分各亚组对组织学(腺癌vs.其他)、性别、60岁、R0切除和区域进行校正(所有病例进行COX PH回归分析)Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.比较HRPN1b vs. N1a1.
16、400.0005N2a vs. N1b1.040.6798N2b vs. N2a1.470.0001比较HRPN1b vs. N1a1.380.0005N2a vs. N1b1.080.4133N2b vs. N2a1.4160岁、R0切除和区域进行校正(所有病例进行COX PH回归分析)Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.结节区域：第8版Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.1年5年HRPN1a86%48%N1b79%35%vs. N1a1.320.0090N2b8
17、3%34%vs. N1b1.040.7137N2b71%20%vs. N2a1.650.0001比较HRPN1b vs. N1a1.380.0005N2a1(skip) vs. N1b0.920.4331N2a2 vs. N2a1(skip)1.370.0002N2b vs. N2a21.210.0117N2a2 vs. N1b1.260.0197第8版肺癌N分期：小结推荐：目前保留与之前相同的描述提出以下用于前瞻性检验的新的描述：-pN1a：包括单个pN1结节站-pN1b：包括多个pN1结节站-pN2a1：包括单个pN2结节站(非pN1)(跳过pN2)-pN2a2：包括单个pN2结节站(及p
18、N1)-pN2ab：包括多个pN2结节站Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.主要内容第8版分期数据库来源T分期N分期M分期TNM分期第8版M分期： M1a描述同第7版 对来自电子数据采集的324例患者进行分析发现，不同M1a描述患者的预后相似Eberhardt W, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1515-1522.变量OSn(%),N=324HR(95%CI)P值多项M1a描述95(29)参考水平对侧/两侧肿瘤结节94(29)0.87(0.62,1.24)0.446胸膜/心包结节52(16)0.81
19、(0.53-1.22)0.314胸膜/心包渗出83(26)1.00(0.70-1.43)0.997M1a描述对预后的影响第7版 M1b病例的预后影响单个远处转移病变的预后与M1a相似单器官单个和多个转移灶 vs. 多个转移部位的预后影响Eberhardt W, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1515-1522.推荐分期变量OSn(%),N=1025HR(95%CI)P值M1aM1a324(32)参考水平M1bM1b，单器官/单个转移灶225(22)1.11(0.91-1.36)0.308M1cM1b，单器官/多个转移灶229(22)1.63(1.34-1.99)0
20、.001M1b，多器官247(24)1.85(1.52,2.24)0.001第8版M分期：将M分期进一步细分为M1a、M1b、M1c M1a：同第7版 M1b：单个器官出现1个转移灶 M1c：单个器官或多个器官出现多个转移灶Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.M1aM1b临床医生已经关注到对单器官转移不应该局限于内科治疗，局部治疗手段(手术，放疗，介入)应积极干预。这一新的分期，将改变临床的治疗策略第7版和第8版M分期对比Eberhardt W, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1515-1522.第7
21、版M分期.第8版M分期.主要内容第8版分期数据库来源T分期N分期M分期TNM分期第8版肺癌T、N、M分期定义备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版)a任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，也定义为T1a。b单发结节，肿瘤最大径=3cm，贴壁型生长为主，病灶中任一浸润病灶的最大径4cm，5cm归位T2b。d大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为M0.e包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)。Goldstr
22、aw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)微浸润性腺癌(最小imally invasive adenocarcinoma)b肿瘤最大径1cma肿瘤最大径1，2cm肿瘤最大径2，3cmT2T2aT2b肿瘤最大径3cm，但5cm，或符合以下任何一点c：累及主支气管，但尚未类及隆嵴侵及脏层胸膜部分或全肺
23、有阻塞性肺炎或肺不张肿瘤最大径3，4cm肿瘤最大径4，5cmT3肿瘤最大径5，7cm 或任何大小的肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节T4肿瘤最大径7cm 或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述结构之一者：膈肌、纵膈、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现单个或多个结节区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0没有区域淋巴结转移N1同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵膈和(或)隆嵴下淋巴结转移N3对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨
24、上淋巴结转移远处转移(M)M0无远处转移M1M1aM1bM1c有远处转移对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液d胸腔外单一转移灶e胸腔外多个转移灶(1个或多个远处器官)第8版肺癌TNM分期标准Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAI
25、IIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB第8版肺癌TNM分期标准备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版)Tis，原位癌；Tia(mis)，微浸润性腺癌。新的分期将在未来10年紧随着我们的临床实践，期待肺癌驱动基因版图的进一步完善和更多分子靶向药物进入临床，2027年更新一版的TNM分期将正式纳入分子分期。Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.分期TNM隐匿性癌TisN0M0IA1期T1a(mis)T1aN0N0M0M0IA2期T1bN0M0
26、IA3期T1cN0M0IB期T2aN0M0IIA期T2bN0M0IIB期T1a-cT2aT2bT3N1N1N1N0M0M0M0M0IIIA期T1a-cT2a-bT3T4T4N2N2N1N0N1M0M0M0M0M0IIIB期T1a-cT2a-bT3T4N3N3N2N2M0M0M0M0IIIC期T3T4N3N3M0M0IVA期任何T任何T任何N任何NM1aM1bIVB期任何T任何NM1c第7版和第8版不同临床分期患者的OSGoldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.第7版第8版第7版和第8版不同病理分期患者的OSGoldstraw P, et
27、al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.第7版第8版第8版TNM分期迁移llAlla: T1a.bN1llB: T3N1M0llllV第7版lllB: T1a,bN1lllA: T3N1M0lllC: T3-4N3M0lVB: TNM1c第8版lA2lllB: T3N2M0亚分组升期llA: T3N2M0升期亚分组升期新lA1lA3lVA: TMN1a,1b第8版肺癌分期重要信息总结肿瘤大小对分期更加重要对肿瘤病灶的某些描述进行重新划分对淋巴结分期描述未作更改对淋巴结病变定量分析需重视对与有转移病灶的分期增加为三组出现更多更细致的临床分期使评判预后更加精确Rami-P
28、orta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.46不足之处 很多分析的数据并非专门作为研究TNM分期而设计的，故缺乏详细信息，但以下信息用于本次分析已经足够： 肿瘤大小，这是常规记录的； 支气管位置； 肺不张/肺炎； 脏层胸膜累及； 横膈； 与以往用于分析第7版本的TNM分期数据库相反，亚洲人群占的比例突出； 人群比例已经经过地域的校正分析； 无注册肺腺癌患者的EGFR突变状态信息；46.47需要继续研究的问题 考虑到以下特征，小肿瘤可能是一个值得进一步研究的群体： 生长速度； 肿瘤密度（实性、部分实性、纯） PET摄取强度； 切除类型； 选择非手术的治疗； 分子特征； 遗传特征； 在本数据库中未能解决测量部分实性的伏壁样为主型腺癌的方法问题： IASLC分期及预后因素委员会已成立一个分会解决这个问题，准备以白皮书的形式解决并给予推荐，已经着手准备； UICC的推荐是测量肿瘤的浸润性成分作为T分期参考依据； 47.48谢谢大家 ！48