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1、标准化的临床微生物标准化的临床微生物标本采集标本采集 主要内容抗菌药物专项整治工作要求抗菌药物专项整治工作要求微生物微生物检测及抗菌药物使用中的认识检测及抗菌药物使用中的认识误区误区微生物送检标种类与临床微生物送检标种类与临床价值价值病原学标本的正确收集病原学标本的正确收集原则原则病原学病原学标本标本收集收集送检送检容器容器常见常见病原学标本病原学标本采集采集与与送检送检抗菌药物专项整治工作要求提高微生物送检率提高微生物送检率及及送检质量送检质量 住院患者在抗菌药物使用前住院患者在抗菌药物使用前1 1、所有使用抗菌药、所有使用抗菌药: :30% 30% 2 2、限制使用级抗菌药、限制使用级抗菌
2、药: : 50%50%3 3、特殊使用级抗菌药、特殊使用级抗菌药: : 80%80%注重提高血培养及无菌体液的送检比率注重提高血培养及无菌体液的送检比率血培养阳性结果，危急值管理！血培养阳性结果，危急值管理！提高病原学标本的送检率和合格率提高病原学标本的送检率和合格率7 70 0% %以上实验误差发生在分析前以上实验误差发生在分析前19971997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%68.2%的检验误的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后
3、期的误差率差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为分别为13.3%13.3%和和18.5%18.5%。20072007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达前期的误差发生率仍高达61.9%61.9%。分析前质量控制分析前质量控制-正确的微生物标本采集和运送，是准确的正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提病原学诊断的前提! !微生物检测及抗菌药物使用中的认识误区找到细菌就一定要使用抗菌药物！找到细菌就一定要使用抗菌药物！为什么为什么报告敏感的药物，临床治疗却无效？报告敏感的药物，临床治
4、疗却无效？为什么临床上典型的感染却分离不到病原菌？为什么临床上典型的感染却分离不到病原菌？采集不到标本采集不到标本, ,怎么办？怎么办？只有在发热时，才需要进行血培养只有在发热时，才需要进行血培养！临床疗效才是金标准！临床疗效才是金标准！常见易被污染的标本和部位尿液：容易被前尿道或会阴部细菌污染尿液：容易被前尿道或会阴部细菌污染血液：常被静脉穿刺部位共生菌污染血液：常被静脉穿刺部位共生菌污染感染伤口：容易被皮肤和粘膜上共生菌污染感染伤口：容易被皮肤和粘膜上共生菌污染宫颈分泌物：被阴道杂菌污染。宫颈分泌物：被阴道杂菌污染。瘘道：被来自胃肠的微生物污染瘘道：被来自胃肠的微生物污染鼻窦：容易被鼻咽部
5、正常菌群污染鼻窦：容易被鼻咽部正常菌群污染微生物送检标种类与临床价值临床意义低的标本：临床意义低的标本：痰、咽拭子痰、咽拭子( (嗜血杆菌、肺炎链球菌除外嗜血杆菌、肺炎链球菌除外) )；粪便、肛拭子粪便、肛拭子( (沙门氏菌、志贺菌属和霍乱弧菌等除外沙门氏菌、志贺菌属和霍乱弧菌等除外) )临床意义中等的标本：临床意义中等的标本：尿；尿；脓、伤口分泌物脓、伤口分泌物临床意义大的标本：临床意义大的标本：血、脑脊液、胸腹水、无菌体液血、脑脊液、胸腹水、无菌体液常见不合格标本存在的主要问题标本采集时间错误容器错误标本量不足标本采集延误标本未及时正确运送以及暂存条件错误。标本的正确采集与送检是微生物检测
6、工作的首要前提病原学标本的正确收集原则常用病原学标本收集送检容器常见病原学标本采集血液标本的采集血液标本的采集导管插管培养标本的采集导管插管培养标本的采集骨髓培养标本的采集骨髓培养标本的采集痰培养标本的采集痰培养标本的采集咽拭子培养标本的采集咽拭子培养标本的采集尿培养标本的采集尿培养标本的采集脓、创伤培养标本的采集脓、创伤培养标本的采集粪便培养标本的采集粪便培养标本的采集血液血液血培养指征血培养指征-中华医学会检验医学分中华医学会检验医学分会会一般患者出现以下一种体征时可作为一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征采血的重要指征: :发热发热( (3838) )或低温或低温( ( 363
7、6) )寒战寒战白细胞增多白细胞增多( (计数大于计数大于10.010.0109/L109/L，有，有“核核左移左移”时时) )皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭血压降低血压降低C C反应蛋白升高及呼吸加快反应蛋白升高及呼吸加快血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等血液同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。采集血液培养。新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。培养。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗对入院危重感染患者应在未进
8、行抗菌药物治疗之前及时做血培养。之前及时做血培养。血液采集次数和时间采集次数和时间血液采集次数和时间采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，在24 h内采集23次做血培养(一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养)。入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份。可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h采集血液，或于寒战或发烧后1h进行。血液采集次数和时间特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议:可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集23份血标本。不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热
9、，先采集23份血标本，2436 h后估计体温升高之前(通常在下午)再采集2份以上。血液特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议:可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物。可疑细菌性心内膜炎，在12 h内采集3份血标本，如果24 h后阴性再采集3份以上的血标本。血培养的阳性率与体温变化相关性不大，临床采血更应遵从“用药前”或“血药浓度低谷期”！血液正确的采血方法正确的采血方法如果用注射器，应先采集厌氧瓶；如果用真空采血，则先采如果用注射器，应先采集厌氧瓶；如果用真空采血，则先采集需氧瓶（成人：每个瓶子都应该接种集需氧瓶（成人：每个瓶子都应该接种810
10、810毫升的血液；小毫升的血液；小儿：儿：1515毫升）毫升）血液采血时皮肤推荐采用三步消毒法首先用70%的酒精擦拭静脉穿刺部位，待30秒以上；然后用碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.52cm直径进行消毒。最后用70%酒精脱碘（不可缺少此步骤）！血液血培养瓶消毒程序： 用70%酒精或碘溶液(不要使用碘)消毒血培养瓶橡皮塞子。 酒精作用约60秒。 在血液注入血培养瓶之前,用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精,然后注入血液。 血液注意事项血液注入血培养瓶中后立即混匀立刻送检（最迟2小时内）不能冷冻导管插管导管插管携带深静脉导管超过携带深静脉导管超
11、过4848小时，出现原因不明的发热、低血压的患小时，出现原因不明的发热、低血压的患者，儿童患者出现低体温者，应怀疑者，儿童患者出现低体温者，应怀疑导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染（CRBSICRBSI）导管仍需留置导管仍需留置 导管采血导管采血1 1套套+ +外周静脉采血外周静脉采血1212套（套（2 2个位置采血时间应该接近，个位置采血时间应该接近，在培养瓶上标注采血时间和部位在培养瓶上标注采血时间和部位“导管导管”或或“外周静脉外周静脉”）导管可拔出导管可拔出 两个部位采集外周静脉血各两个部位采集外周静脉血各1 1套套+ +导管半定量培养（导管尖端导管半定量培养（导管尖端5cm5c
12、m）骨髓什么情况需要采集骨髓标本什么情况需要采集骨髓标本疑为细菌性或真菌性骨髓炎的患者；疑为细菌性或真菌性骨髓炎的患者； 疑为伤寒感染的患者疑为伤寒感染的患者。痰痰咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。痰量极少者可用痰液于无菌容器送检。痰量极少者可用4545的的lOlO氯化钠氯化钠溶液雾化吸入导痰。溶液雾化吸入导痰。对咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气对咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。管腔内吸引痰液。双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可双侧肺部感染伴人工
13、气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道插至肺支气管水平吸引痰液。用吸痰管经人工气道插至肺支气管水平吸引痰液。用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但不能完全避免咽喉部正常菌群污染。菌，但不能完全避免咽喉部正常菌群污染。痰下呼吸道标本立即送检下呼吸道标本立即送检1h1h内接种。如果室温下延搁数内接种。如果室温下延搁数小时，定植于口咽部的非致病菌可呈过度生长，而肺小时，定植于口咽部的非致病菌可呈过度生长，而肺炎球菌、葡萄球菌和流感杆菌检出率则明显下降。炎球菌、葡萄球菌和流感杆菌检出率则明显下降。 痰标本采集存在的问题：痰
14、标本采集存在的问题：合格率普遍偏低。合格率普遍偏低。唾液中口咽部定植菌浓度可达到唾液中口咽部定植菌浓度可达到10108810109 9/ml/ml标本的周转时间太长。标本的周转时间太长。痰标本质量咽拭子咽拭子标本采集应在用药前，最好在清晨，嘱患者用清水漱口，由检查者将舌向外拉，使悬雍垂向外牵引，将咽拭子超过舌根到达咽后壁或悬雍垂的后侧，在咽部肉眼见明显发红或有假膜处局部反复涂抹棉拭(注意不要碰着口腔粘膜)，放入无菌试管内立即送检。尿液尿液清洁中段尿：嘱患者留取标本的前一天晚上少饮水，晨起女性采样前应先用肥皂水冲洗外阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，再用灭菌水冲洗尿道口或灭菌纱布擦干后收集中段尿
15、1015ml尿标本于灭菌容器内，立即加盖送检。膀胱穿刺取尿法：严格无菌消毒耻骨联合上皮肤，用无菌注射器穿刺入膀胱抽取510ml尿液送检。尿液导尿法：直接导尿采样可减少污染，但可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不推荐。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用空针细针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去导尿管前段尿液、留无污染的膀胱内尿液510ml送检。尿液注意事项不可从集尿袋的下端管口留取标本。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。送检标本以早晨第一次尿液为佳。 室温下尿标本耽搁稍久，可致尿内细菌总数明显增加而影响病原菌与污染菌的区分。不能立即送检者，可暂存4冰
16、箱。尿液存在的问题随机尿代替中段尿送检部分标本存在污染情况部分插管患者采集了尿袋中的尿液标本中的转运时间过长。脓、创伤感染标本的采集开放性脓肿首先用无菌生理盐水拭净病灶表面的污染杂菌。 用无菌的棉拭子（先蘸少许无菌肉汤或生理盐水）取深部的靠近组织部分脓液和分泌物（最好从脓肿底部或脓肿壁取样）； 脓、创伤感染标本的采集闭锁性脓肿消毒皮肤（注意脱碘）；用无菌注射器抽取脓肿内容物立即送检培养压氧菌；然后切开脓肿、引流，采集脓液（1ml）用于培养，并取部分脓肿壁置于厌氧培养装置或接种于厌氧培养基中立即送检。厌氧培养标本应隔绝空气。 创伤出血时、敷用药物2h以内及烧伤在12h内不应采集标本，此时获得阳性
17、结果的机会很少。 粪便标本的采集 自然排便采集法自然排便采集法 直肠拭子采集法直肠拭子采集法 : :适于排便困难者或婴幼儿。用肥皂水洗适于排便困难者或婴幼儿。用肥皂水洗净肛门，用无菌盐水、保存液或增菌液润湿的肛门采样拭净肛门，用无菌盐水、保存液或增菌液润湿的肛门采样拭子插入肛门，成人越子插入肛门，成人越45cm45cm，儿童约，儿童约23cm23cm，与直肠黏膜表，与直肠黏膜表面接触，轻轻旋转，然后置于运送培养基中送检。面接触，轻轻旋转，然后置于运送培养基中送检。有腹泻的病人，在送培养标本的同时可以送细菌涂片检查有腹泻的病人，在送培养标本的同时可以送细菌涂片检查。 抗菌药物相关性腹泻，培养是阴
18、性，但涂片检查却可以看抗菌药物相关性腹泻，培养是阴性，但涂片检查却可以看到细菌比例失调，到细菌比例失调，涂片临床意义大于培养涂片临床意义大于培养。 微生物培养还应注意的问题 培养阳性的分离菌不一定是真的病原菌，特别从培养阳性的分离菌不一定是真的病原菌，特别从有菌部位来的，如痰标本；有菌部位来的，如痰标本； 无菌部位培养出来的病原菌应当连续监测，若病无菌部位培养出来的病原菌应当连续监测，若病原菌发生改变或治疗效果不佳时应考虑更换抗菌原菌发生改变或治疗效果不佳时应考虑更换抗菌药物；药物；细菌的耐药性在治疗过程中有的会发生改变，要细菌的耐药性在治疗过程中有的会发生改变，要注意观察是否有耐药性的变迁。注意观察是否有耐药性的变迁。Thank You !