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1、.压疮指南解读及专家共识压疮指南解读及专家共识.压疮概述1一个古老的话题一个永远不老的话题 一个难以回避的临床问题 20世纪花费最高的护理并发症之一.主要内容p 压疮定义p 压疮成因p 压疮的分期p 压疮.参考内容.压疮概述定义压力性损伤(Pressure injuries,PI)：是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力和/或摩擦力共同作用导致的结果。2014版泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南.压疮概述定义 压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。
2、 NPUAP 2016.4美国芝加哥会议.医疗器械相关性压力性损伤 是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤和/或皮下组织（包括粘膜）局部损伤，损伤部位形状与与医疗器械形状一致。增加了粘膜压力性损伤.定义解析 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。.压疮概述成因 组织形变与缺血共同导致缺血：受压-灌注损伤
3、氧减少代谢改变废物蓄积PH失衡细胞死亡形变：受压细胞形变结构破坏细胞膜破坏通透性增加离子交换平衡失调细胞死亡 压疮国际共识解（2016.11.19）.压疮病变发展 缺血缺血 形变形变 细胞死亡细胞死亡 6-86-8小时小时 几分钟几分钟- -几小时几小时.压疮病变发展 正常体温下缺血耐受度：肌肉4小时，脂肪13小时，皮肤24小时 组织形变耐受度：几分钟-几小时 细胞形变导致的组织坏死快于缺血.压疮坏死的特点锥状坏死锥状坏死 .压力性损伤分期（2016 NPUAP ）1期：皮肤完整，指压不变白的红斑2期：部分皮层缺损伴真皮层暴露3期：全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷。可见腐
4、肉和/或焦痂。4期：全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不可分期：全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色呈褐红色，栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。.压力性损伤分期示意图.1期压力性损伤 皮肤完整，指压不变白的红斑 通常在骨隆突处等易受压部位 深色皮肤表现可能不同 与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低 注意肤色较深患者的鉴别.2期压力性损伤部分皮层缺损伴真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。 脂肪及深部组织无暴露。无芽组织、腐肉及焦
5、痂应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。.2期压力性损伤.2期压力性损伤.3期压力性损伤全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼、肌腱或肌肉外露。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜行、窦道。.3期压力性损伤 3期压力性损伤的深度随解剖部位的不同而具有不同表现。 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发生3期压力性损伤可呈现表浅状。 脂肪过多的区域则可表现为非常深的伤口。.4期压力性损伤全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行
6、。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。.不可分期 全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。 创面被腐肉和（或）焦痂覆盖，无法确定其组织缺失程度，只有去除足够的腐肉和/或焦痂后方可判定损伤是3期或4期。.深部组织损伤持续的指压不变白，颜色呈褐红色，栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色可能不同。可迅速发展暴露组织缺失的的实际深度，也可能缓解而不出现组织缺失。.不可分期 注意：稳定型焦痂 注意：缺血肢端或足跟部的稳定型焦痂（表现为干燥，紧密粘附，完整无发红和波动感），可起到“身体天然（生物学）屏障”作用，不应去除。.压力性损伤分期注意点 仅用于皮肤压疮 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 粘膜压力性损伤不做分级 压疮分期不可降级 1期、2期可以复原 3期、4期不可复原.压疮共识 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一，也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重的经济和医疗负担。.压疮共识预防是最好的治疗预防是最好的治疗