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1、.1 医院等级评审培训 县人民医院二甲办县人民医院二甲办.2三个转变三个转变发展方式的转变：规模扩张型质量效益型管理模式的转变：粗放的行政化管理精细的信息化管理投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设扩大分配提高医务人员收入水平.3三个提高三个提高n提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效n提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理n提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性.4卫生部评审要求卫生部评审要求n主题： 是“质量、安全、服务、管理、绩效”，就是医院能基于现有资源条件，实现最佳效果；按照评审标准要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果
2、进行评审。.5医院评审为周期性的综合评审医院评审为周期性的综合评审n对医院的书面评价n医疗信息统计评价n现场评价：n社会评价等方面.6评审方式的巨大变化评审方式的巨大变化n多渠道、多维度采集信息n追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系n个案追踪 n系统追踪.7第第1-6章节的条款分布名称章节的条款分布名称 名称名称 节节 条条 款款 核心条款核心条款 n第一章医院功能任务第一章医院功能任务 62729 3n第二章医院服务第二章医院服务 8 3748 3n第三章患者安全第三章患者安全 102526 6n第四章医疗质量管理第四章医疗质量管理 23 141 322 13n第五章护理管理第五章护理管理
3、 5 31 53 1n第六章医院管理第六章医院管理 1160 105 7n合计合计 63 321 583 33.8“二二甲甲”要求必须要求必须.9主要章节和内容主要章节和内容n第一章：医院功能任务第一章：医院功能任务n 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了了“县医院县医院”所承担的功能任务。所承担的功能任务。n第二章：医院服务第二章：医院服务n 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务
4、流程的科学设计。念的贯彻与服务流程的科学设计。.10n第三章：患者安全第三章：患者安全n 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。n第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进n 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。.11n第五章：护理管理与质量持续改进。第五章：护理管理与质量持续改进。
5、n 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。护理。n第六章：医院管理第六章：医院管理n 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。n第七章：共第七章：共6节节28条监测指标条监测指标n 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。的监测与评审后的追踪评价。.12标准的解读和体会标准的解读和体会n总体感觉：总体感觉：n 2012新标准是跳起来摘苹果新标准是跳起来摘苹果n 项目条款分三个层次项目条款分三个层次C,B
6、,An 核心条款明确核心条款明确n 评判方式改变（以前是评判方式改变（以前是1000分制）分制）.13n新标准特点之一：门槛设定：新标准特点之一：门槛设定：n进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；级医院（区域卫生规划）；n执业执业3年以上；年以上；n不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；n不再考虑医院规模。不再考虑医院规模。.14n特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分n设置设置356项考评指标；项考评指标；n其中其中33项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标；n考评结果以
7、考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；达标率来衡量医院的管理质量；n不再扣分，全有全无。不再扣分，全有全无。.15n特点之三：评审表述方式特点之三：评审表述方式n评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式nA-优秀优秀nB-良好良好nC-合格合格nD-不合格不合格nE-不适用不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。的项目，或同意不设置的项目。n判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C-合合格格”档的要求，要到
8、档的要求，要到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。.16评审标准条款的性质结果评审标准条款的性质结果.17评价打分评价打分.18.19n特点之四：体现了公立医院改革的方向特点之四：体现了公立医院改革的方向n1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性n2、强调了医院安全；、强调了医院安全；n3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；、强调服务意识；重视病人的就诊体验；n4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。现场评价与平时监测相结合。.20n特点之五：突出了持续改进的理念特点之五：突出了持
9、续改进的理念n有计划、有制度、有规范；有计划、有制度、有规范；n有学习、有培训、有授权；有学习、有培训、有授权；n有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；n有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；n有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订，有再培训.21n评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循循环原理循环原理n即即plan，（计划），（计划） n即即do，（实施，（实施 ）n即即check，（检查，（检查 ）n即即action，（处理），（处理） n通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。现
10、医疗质量和安全的持续改进。.22nPDCA循环又叫质量环或循环又叫质量环或戴明戴明环，是管理学中的一个通用环，是管理学中的一个通用模型，最早由模型，最早由休哈特休哈特（Walter A. Shewhart）于）于1930年构想，年构想，后来被美国质量管理专家后来被美国质量管理专家戴明戴明（Edwards Deming）博士在）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善持续改善产品质量产品质量的过程中。它是的过程中。它是全面质量管理全面质量管理所应遵循的科学程所应遵循的科学程序。序。n全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组全面质
11、量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地循环，不停顿地周而复始地运转的。周而复始地运转的。 .23PDCA循环图循环图.24.25PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-. .26n特点之六：增加了卫生主管部门要求特点之六：增加了卫生主管部门要求n预约诊疗预约诊疗n优质护理服务单元优质护理服务单元n临床路径临床路径n处方点评与合理用药处方点评与合理用药n不良事件主动上报不良事件主动上报n抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理n危急值报告危急值报告.27n特点之七：内容多，要求高特
12、点之七：内容多，要求高n共设置共设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。 nC级通常为级通常为3-12条要求，条要求，nB级通常为级通常为2-3条要求，条要求，nA级通常为级通常为1-2条要求。条要求。n合计每个项目约合计每个项目约6-16条要求条要求n整个标准合计约整个标准合计约3000条要求条要求。.28条款中条款中C,B,A内涵内涵【C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。多的。【B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。【A 大部分是改进和或更高要求。大部分是改进和或
13、更高要求。.29四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范, ,落实医院感染控制的基本要求落实医院感染控制的基本要求 .30n特点之八：特点之八：n为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。目的相关内容。n临床科室设置：共临床科室设置：共25个个2、3级专科，其中可选级专科，其中可选4个：个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；n医技科室设置：医技科室设置
14、：5个。个。.31n特点之九：必备技术指标设置：特点之九：必备技术指标设置：n临床科室共临床科室共202项，其中可选项目项，其中可选项目14项，可选科室项，可选科室的项目的项目30项，必须达到的项，必须达到的158项；项；n医技科室医技科室21项，分布于项，分布于5个科室，其中影像个科室，其中影像4，超，超声声7项。项。n以客观资料证实能达到的技术水平。以客观资料证实能达到的技术水平。.32n可选科室与可选项目的解释：可选科室与可选项目的解释：n若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合有三级综合/专科医院、专科医院、100公里范围内二级医院
15、公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为万者，则为“可选可选”项目，非必备。如项目，非必备。如“血液内科专业血液内科专业”、“烧烧伤整形科专业伤整形科专业”。.33n特点之十：追踪检查法特点之十：追踪检查法n包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪n个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；物临床应用等；n系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理感染管理
16、.34n特点之十一：特点之十一：n注重软件管理；注重软件管理；3看看2问问1考试：看现场、看流程、考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。法规。n强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、统计指标.35第四部分：资料准备第四部分：资料准备n一，真实性，准确性一，真实性，准确性n二，完整性，全面性二，完整性，全面性n三，系统性和归类三，系统性和归类n四，四，PDCA原则原则n五，原始性和手工记录与文档结合五，原始性和手工记录与文档结合n六，联系性：纵向和横向性六，联系性：纵向和横向性.36资料！资料！ 内容内
17、容 行动行动 记忆记忆 写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！.37评审方法评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价.38评审方法评审方法n1、首先自评、首先自评n 自我评价自我评价 A B C D。 必须有依据必须有依据n 规章制度规章制度 实施方法实施方法 实施效果实施效果n2、传统检查方法：现场评审、传统检查方法：现场评审n 听汇报听汇报 看材料看材料 一事一查一事一查n 专家要就自查材料进行研究专家要就自查材料进行研究 制定检查路径制定检查路径.39n3、访谈：指定访谈领导、访谈：指定访谈领导n 随机抽取病区随机抽取病区n 随机抽取病人随机抽取病人n 随机
18、选择科主任随机选择科主任n 随机选择医生随机选择医生n 随机选择护士随机选择护士n4、追踪方法：院外病人：、追踪方法：院外病人：作假不可能作假不可能 作假没有用作假没有用n 是国际医院评审过程是国际医院评审过程n 广泛使用的方法广泛使用的方法n 是从患者的角度审视医院是从患者的角度审视医院n 而不是从医院自身角度审视而不是从医院自身角度审视.40n追踪检查之一：追踪检查之一：n抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识的病例，询问管床医师相关知识了解医了解医师有无培训，是否考核合格和授权师有无培训，是否考核合格和授权有无有无培训制度及落
19、实情况培训制度及落实情况有无监管记录。有无监管记录。.41n追踪检查之二：追踪检查之二：n手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例术前小结和术前病例讨论记录讨论记录知情同意和告知情况知情同意和告知情况手术医师对术手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院医院有无相应的制度和培训。有无相应的制度和培训。.42n追踪检查之三：追踪检查之三：n医患纠纷处置：从财务
20、处电脑调阅评审前一年度医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5个病例个病例在医务处医患纠纷管理档案在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和询问管理程序和相关知识相关知识调阅该调阅该5个病人的归档病例个病人的归档病例检查讨论、检查讨论、整改意见整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。况。.43n追踪检查之四：追踪检查之四：n危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对追问值班医师对相关制度的
21、知晓率相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处检查病历记录中有无相应处理措施理措施追问报告科室有无相应的记录追问报告科室有无相应的记录看职能看职能部门是否有相应的规定部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记查职能部门有无监管记录。录。.44n评审资料目录的编制评审资料目录的编制 n主要包括二部分：主要包括二部分： 各科室的基础资料目录各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录创建办公室的医院评审资料目录 n科室的资料目录主要分二部分：科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室各职能科室 临床、医技科室临床、医技科室.45n要求：要求： n材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。材料一
22、式两份：科室一份，医院一份，两者一样。 所有的记录要明确，标明所有的记录要明确，标明时间、地点、参加时间、地点、参加人员人员、主要人员的讲话。、主要人员的讲话。 n二个基本标准：科室目录要求尽量系统二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整、完整 n 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 .46评审资料建立和收集评审资料建立和收集n创建办对各科室上交的评审材料提出三项创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：严格要求：n1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 n2、内容详细完整，门类齐全、内容详细完整，门类齐全 n
23、3、为保证资料的规范化、标准化、严把资、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关料质量关 .47一律要求准备原件的五项内容：一律要求准备原件的五项内容：n1、科研成果（论文）、科研成果（论文） n2、业务数据报表（三方签字）、业务数据报表（三方签字） n3、病历（死亡、危重、超过、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、天、医疗纠纷、大额病历）大额病历）n4、院务会议记录、院务会议记录 n5、总值班记录、总值班记录 （所有值班记录都要查）（所有值班记录都要查） .48上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：n1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字、对各科室移交的材料，需先经科室负责
24、人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。从而保证资料的准确和完整。n 2、进行资料分类登记注册、进行资料分类登记注册 n3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。要求分别进行整理、分类、标示和组卷。 .49n4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒来区别和排列来区别和排列 n5、盒脊背打印对应指标的标题和医院
25、院徽标记、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 n6、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放 n 总之总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部职能部 门检查签字、主管领导签字。使检查人员门检查签字、主管领导签字。使检查人员查看资料查看资料 一目了然，非常清晰。一目了然，非常清晰。.50评审过程中出现的问题评审过程中出现的问题 n常见的五个记录和专家不同态度常见的五个记录和专家不同态度 n1、不及时记录（时间过长）、不及时记录（时间过长） n2、无内容记录（空洞）、无内容记录（空洞）n3、回顾性记录（不
26、要总结是记录）、回顾性记录（不要总结是记录）n4、突击性记录（应对检查）、突击性记录（应对检查）n5、编写记录（类似小说）、编写记录（类似小说） .51 要做到五个必须：要做到五个必须： n1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识准备资料也要有一个：认识准备准备 再认识再认识再准备的再准备的过程。过程。 n2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。理解未必准确。 n3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结、对标准的曲解，会导致资料准备
27、的失误，影响评审结果。果。n 4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。级医疗行政部门请教。n 5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全 ，无，无遗漏遗漏 ， 也不张冠李戴也不张冠李戴 。 .52 应对措施：应对措施：n健全组织、明确职责健全组织、明确职责 成立二级组织成立二级组织n1、医院创建办公室、医院创建办公室 n2、各专科小组具体职责：、各专科小组具体职责： n创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、集、整理、分类、 编排目录、保管、利用及档编排目录、保管、利用及档案指导工作。案指导工作。 n各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。立和收集。 .53n【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料）n【A】持续改进有成效.54 谢谢 谢！谢！