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1、 （一）（一） 压压 疮疮 压疮压疮 (pressure sores) 是身体局部组织是身体局部组织长期长期受压受压缺血、缺血、缺氧而导致缺氧而导致组织溃烂和坏死组织溃烂和坏死。 力学因素力学因素 压力压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 潮湿或排泄物刺激潮湿或排泄物刺激 石膏绷带和夹板使用不当石膏绷带和夹板使用不当 机体营养不良机体营养不良 淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期红 肿 热 触痛 麻木解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常 硬结 紫红色 痛感 水泡形成无感染水泡破溃 浅层组织感染、坏死溃疡形成 脓液覆盖坏死组织发黑 脓多 臭味深度：真皮下层 肌肉层 骨骼严重：脓毒败血症
2、 危及生命 做到做到“六勤六勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤按摩、 勤整理、勤更换勤整理、勤更换 增加营养摄入增加营养摄入增加翻身次数避免局部过度受压保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激可采用湿热敷、红外线或烤灯照射等方法促进血液循环注：因皮肤易受损，不提倡局按摩，防止加重损伤加强营养改善患者的全身情况护理原则：保护创面 避免感染未破的小水泡未破的小水泡 包扎以减少摩擦防止破裂，使其自行吸收大水泡大水泡可在无菌操作下 用无菌注射器抽出泡内液体 然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；若水泡已破溃、露出创面水泡已破溃、露出创面， 应先消毒创面及创
3、周皮肤， 再用无菌敷料覆盖紫外线照射可起到消炎和干燥作用对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果对一、二期压疮疗效明显遵医嘱每日或隔日照射一次每次1520min红外线照射有消炎、促进血液循环增强细胞功能等作用同时可使疮面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复护理原则：护理原则：控制感染控制感染 促进愈合促进愈合照射后以外科无菌换药法彻底清创用鹅颈灯照射：距疮面25cm，l2次/日，1015min/次用37生理盐水冲洗创面，减轻感染促进愈合，以温盐水湿敷保护创面，以利肉芽组织生长。护理原则：护理原则：去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。创面较深创面较深：冲洗后引流菌种
4、复杂：菌种复杂：真菌：碱性液处理；敷抗真菌药物 厌氧菌：新鲜过氧化氢清洗 铜绿假单胞菌：0.1%食醋、鲜虎杖煎水清洗不易愈合：不易愈合： 植皮 白糖与聚烯吡酮碘液（或制成软膏） 鱼肝油白糖糊精 中草药治疗：如葛根粉 （二）眼（二）眼 部部 护护 理理 清洁：用生理盐水棉签彻底清洁眼部，次数视情况而定 湿润、预防感染：给予1%氯霉素眼药水滴眼，每两小时次 晚上给予四环素眼膏涂眼 闭合眼部：禁用油纱布覆盖双眼，极易使细菌附着。双眼用无菌纱布履盖，每日予以更换。或给予胶布条拉合上、下眼睑 （三）糖（三）糖 尿尿 病病 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素
5、作用缺陷而引起的以慢性血糖增高胰岛素作用缺陷而引起的以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群，除高血糖外，尚有为特征的代谢疾病群，除高血糖外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。蛋白质、脂肪代谢异常。 空腹血糖大于或等于空腹血糖大于或等于7mmol/L X 2次次 餐后餐后2小时血糖大于或等于小时血糖大于或等于11.1mmol/L X 2次次 满足以上条件之一，不管有无症状，即可诊断满足以上条件之一，不管有无症状，即可诊断糖尿病糖尿病 如果有症状，只要如果有症状，只要1次即可诊断次即可诊断 理想血糖：空腹理想血糖：空腹 4.4-6.1mmol/L； 餐后餐后 4.4-8.0mmol/L， 70岁以上岁以上 10
6、mmol/L （一）症状（一）症状 ： “三多一少三多一少” 多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦 （二）并发症（二）并发症: 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症 没有绝对不能吃的饮食 除了水、茶、不加糖的咖啡、大部分蔬菜外，没有其他食物可无限制地吃 糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮食，同样适合正常人 老南瓜不能降血糖，而能升血糖 无糖饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖 不能以食物甜不甜来判定可不可吃 忌烟酒。尽量避免油炸食物 腹部- 吸收最快， 最佳部位 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢*注意注意：不宜将胰岛素注入要不宜将胰岛素注入要 运动的部位，并要运动的部位，并要经常更经常更换
7、注射部位换注射部位 低血糖反应：低血糖反应：血糖小于血糖小于2.8mmol/L2.8mmol/L，表现为头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。 处理方法：处理方法：及时检测血糖，根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料等或静脉推注50葡萄糖2030ml。 胰岛素过敏：胰岛素过敏：主要表现为注射局部瘙痒、荨麻疹，全身性皮疹少见。 注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生，可致胰岛素吸收不良，但临床少见。 处理方法：处理方法：停止该部位注射。经常更换注射部位，避免二周内在同一部位注射两次。 定义 是糖尿病的急性并发症，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。血糖16.7-3
8、3.3 mmol/L，有时可达，有时可达55.5 mmol/L 诱因1. 感染：泌尿道感染、肺部感染2. 胰岛素治疗中断或不适当减量3. 应激状态4. 饮食失调或胃肠疾患 症状：原有糖尿病症状加重 体征：脱水症状，呼吸深快，呼气有烂苹果味，血压下降、休克。 实验室检查 血：血糖明显升高；血酮体升高；血pH下降等； 尿：尿糖、尿酮体阳性。 迅速补液，纠正电解质及酸碱失衡，是首要关键措施。用NS，补原体重10%，头2小时输入1000-2000ml液体 胰岛素应用：血糖下降速度为每小时降低3.9-6.1mmol/L 一般护理 定义 是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，特点是血糖高，没有明显酮症酸中毒
9、，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。诱因1. 同酮症酸中毒2. 引起失水、脱水的因素引起失水、脱水的因素：使用利尿药；水入量不足；透析治疗的病人；大面积烧伤的病人3. 肾功能不全 处理同糖尿病酮症酸中毒（四）精神症状的护理病因：脑部疾病直接损伤CNS病理：生理学或解剖学改变表现：神经系统症状和体征 + 精神症状预后：取决于脑部疾病1.特有：意识障碍、记忆障碍、智能障 碍，局灶性脑损害症状2.共有：精神病性症状、抑郁、焦虑 行为问题、睡眠障碍、人格 改变 三、脑部局灶性损害所致精神障碍 1、额叶：常有人格改变，智力有所减退，模仿动作和言语，自知力受累。 2、顶叶：思维缓慢、
10、迟钝、视觉空间定向困难（非优势侧病变），言语障碍，失用等。 3、颞叶：常有智力缺陷及人格改变，癫痫、精神自动症发作，感知综合障碍。 4、枕叶：可引起复杂的视觉认知功能障碍及原始性幻觉。 5、胼胝体：情感障碍（前部）、智能缺损（后部）、情感淡漠、人格改变。 6、间脑：可引起嗜睡和睡眠过度，贪食、内分泌障碍及进行性智力衰退。谵妄(delirium)* 表现：1、意识清晰度下降2、大量错觉、幻觉（恐怖性） 3、不协调性精神运动性兴奋 11 心理护理 ：尊重关心患者 12 安全护理 ：对可能发生伤人、自伤、毁物、外出等行为者要加强巡视 。对兴奋躁动、易激惹的患者给予保护性约束，严禁患者单独活动，限制其
11、活动范围。加强危险物品的管理，如药品、约束带、玻璃制品、锐利物品等要放置固定地点并加锁保管。认真交接班。 13 生活护理： 协助其做好晨晚间护理，恢复期患者应使其尽量维持原有的生活习惯，逐渐达到生活自理， 14 睡眠护理 良好的睡眠可促进病情恢复，医疗环境是睡眠障碍发生的重要原因。必要时按医嘱给予药物辅助入睡。 21 躁狂症状的护理 ：应为其提供一安全和安静的环境，避免不良刺激，有耐心地说服解释。患者发生攻击行为时，沉着冷静、少语，避免增加患者的兴奋性。必要时按医嘱予冬眠灵以控制症状。 22 抑郁症状的护理 ：注意解除患者的顾虑 ，切忌在患者面前窃窃私语引起患者的虑与不安，鼓励患者抒发 自己的
12、想法，帮助其 回顾 自己的优 点，阻断其负性情绪，鼓励其参加一些娱乐活动，改善不良情 绪。 23 欣快症状的护理 ：患者 终日喜气洋洋、兴奋多语、痴笑，应理解患者，对患者反复询 问的话语不要厌烦 ，严禁取笑患者，维护其尊严。 24 人格改变的护理：患者性格改变，情绪不稳，易冲动，往往对周围环境、事物及医务人员很挑剔，应尽量满足其合理要求，态度和蔼，使患者接受治疗和护理，帮助其认识 自身人格方面存在的问题 ，逐步学会控制，克服不良行为。 25 脑震荡后综合征的护理 ：脑外伤后综合征是各种脑外伤后最普遍的慢性后遗症，表现为头痛、头重、头 昏、恶心、易疲乏、注意力不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，症状一般可持续数月。该综合征与社会心理因素有很大关系 ，应给予心理支持配合药物治疗，帮助患者了解疾病性质，解决实际问题，建立良好的心理状态，促进康复。 躁动的原因：颅内因素、颅外因素 切忌轻率给予镇静剂，不可强行约束 保护患者：床栏、约束带、剪指甲、戴手 袜、留置针 患者由安静转为躁动，或自躁动转为安静时，应警惕病情恶化