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1、护理查房护理查房硬膜外血肿 神经外科神经外科定义：定义： 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。 发生机制发生机制 多因头部过受外力直接打击，产生多因头部过受外力直接打击，产生着
2、力点处的颅骨变形或骨折，伤及着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。使硬膜进一步分离。 出血来源出血来源 脑膜血管：脑膜血管： 是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分
3、支，则出血凶猛，血肿迅速增大或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大短时间短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。起，则病情发展稍缓。 出血来源出血来源 静脉窦：静脉窦：上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨沟骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，骨沟骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬
4、膜引致再出血。剥离的硬膜引致再出血。 出血来源出血来源 颅骨板障静脉：颅骨板障静脉：颅骨骨折常有板障静脉出血，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。主要来源。 病因病理病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占，主要以急性发生为主，占86左右，有左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引近，经常伴有骨折。由于
5、骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血脉等而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。因此，硬膜管和静脉窦的部位来判断血肿部位。因此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。旁，可单侧或双侧。 病因病理病因病理 血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包个月左右形
6、成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。凝块，有的可机化成固体。 临床表现临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。增长速度和并发的硬膜下损伤有关。 1、意识障碍、意识障碍2、神经系统症状、神经系统症状 3、颅内压增高、颅内压增高 意识障碍意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下病人受伤后的意识改变有以下5种种类型。伤后一直清醒；类型。伤后一直清醒； 伤后一伤后一直昏迷直昏迷 伤后清醒随即昏迷；伤伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中
7、间清醒期，随即又昏迷。中间一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。全清醒。意识障碍意识障碍 继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足临床上此类病人的比例不足1/3。病人。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度
8、、血肿形成速度和颅内其他损伤程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。的存在。 神经系统症状神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。应及时手术减压，挽救生命。 颅内压增高颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头随着血肿的体积增大，病人常
9、有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。成严重后果。 治疗治疗 1.非手术治疗2.手术治疗 非手术治疗非手术治疗 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下，幕下10，层厚，层厚10，中线结构移位，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂
10、量，应以能缓解症等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。术，清除血肿，以缓解颅内高压。 手术治疗手术治疗手术指征手术指征 ：1、意识障碍程度逐渐加深；、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kpa以上以上,并呈进行性升高表现；并呈
11、进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征；、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者；、在非手术治疗过程中病情恶化者； 手术指征手术指征5、儿童硬膜外血肿幕上、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下，幕下10ml可考虑手术可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大检查血肿较大(幕上幕上30ml，幕下，幕下10ml，颞部，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者；脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增、横窦沟微型硬膜外血肿如出
12、现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象高征象,应积极手术应积极手术; 护理护理 1.术前护理术前护理 2.术后护理术后护理 术前护理术前护理 严密观察病情变化，协助做好严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，
13、准备好做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。以降低脑细胞的耗氧量。 术后护理术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，头偏向一侧，6h后抬高床头后抬高床头1530，头颈部枕冰枕或戴，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。保持头部敷料干燥
14、，防止伤口感染。 术后护理术后护理2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每情况并记录，全麻未清醒者应每1530min观察观察1次。清醒后按医嘱次。清醒后按医嘱每每12h观察观察1次，神志、瞳孔、次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧
15、肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。 术后护理术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。手术均在。手术均在全麻全麻插管下进行，清醒前患者插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后
16、要保持呼吸道通畅，及时吸出肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致代谢性酸中毒增高，缺氧致代谢性酸中毒 ，使脑脊液，使脑脊液pH值下降，可使脑血值下降，可使脑血术后护理术后护理 管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管34次，次
17、，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日雾化吸入，每日23次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。操作。 术后护理术后护理4、引流管护理：经常保持头部引流、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更处理，引流袋与头颅平齐，每日更换换1次，认真观察并记录引流液的次，认真观察并记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。防止脱落及扭曲。
18、 术后护理术后护理5、营养：给高蛋白、高热量、高维生、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后素的饮食，清醒患者术后12天给流天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后普食。昏迷、吞咽困难者术后35天天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理禁食及鼻饲者每日口腔护理23次。次。 术后护理术后护理6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，受潮湿
19、、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每12h翻身翻身1次，翻身次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作。时动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作。 术后护理术后护理7、 功能锻炼：术后有肢体偏瘫或功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及废用性萎缩。硬及废用性萎缩。 预后预
20、后 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。重的
21、中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。 简要病史简要病史 4床，季子源，男性，床，季子源，男性，54岁，岁，2010年年7月月1日日11：10因因“跌伤致头昏跌伤致头昏头痛头痛2小时小时”入院。既往体健，入院时入院。既往体健，入院时T、P、R正常，正常，BP17975mmHg，神志模糊，神志模糊，GCS9(E1V3M5),双瞳孔等大等圆直双瞳孔等大等圆直径约径约0.25cm，对光反应灵敏，头部有创口内可见一小碎石块，四肢，对光反应灵敏，头部有创口内可见一小碎石块，四肢肌力正常，病理征阴性。肌力正常，病理征阴性。CT示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞
22、顶部硬膜下出血。入院诊断：急性重型开发性颅脑损伤，右侧颞颞顶部硬膜下出血。入院诊断：急性重型开发性颅脑损伤，右侧颞简要病史简要病史 骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤伴硬膜下血肿。入院后于当日下午十七时出现病伴硬膜下血肿。入院后于当日下午十七时出现病情变化，神志昏迷，情变化，神志昏迷，GCS6(E1V2M3)，急诊复，急诊复查查CT示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，血肿较前增示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，血肿较前增大，左侧额颞顶部硬膜下血肿，出血较前增多。大，左侧额颞顶部硬膜下血肿，出血较前增多。经积极术前准备，急诊在全麻下行左侧硬膜下血经积极术前准备
23、，急诊在全麻下行左侧硬膜下血肿开颅血肿清除加去骨瓣减压术及右侧硬膜外血肿开颅血肿清除加去骨瓣减压术及右侧硬膜外血肿开颅清除加右颞骨骨折整复内固定术，术后因肿开颅清除加右颞骨骨折整复内固定术，术后因病情危重送病情危重送ICU监护治疗，患者病情逐渐平稳，监护治疗，患者病情逐渐平稳，于于7月月11号脱机后转入我科普通号脱机后转入我科普通简要病史简要病史 病房，入科时呈昏迷状态，病房，入科时呈昏迷状态，GCS7(E1V1M5)，双瞳孔等大等圆直，双瞳孔等大等圆直径约径约0.25cm，对光反应灵敏，头部创口暴露干燥，气管切开，带入，对光反应灵敏，头部创口暴露干燥，气管切开，带入留置胃管、导尿、深静脉留置
24、针。右侧肢体偏瘫，左侧肢体被动活动留置胃管、导尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫，左侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入科后予以可，无褥疮带入，入科后予以级护理、留陪一人、气切口吸氧、气级护理、留陪一人、气切口吸氧、气道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降颅压、营养支持等对症支持治疗。道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降颅压、营养支持等对症支持治疗。护理诊断护理诊断1.意识障碍意识障碍2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4.有感染的危险有感染的危险5.有体液不足的危险有体液不足的危险6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险7. 知识缺乏知识缺乏1、意识障碍
25、：与脑外伤有关、意识障碍：与脑外伤有关.严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。高压等的变化情况。.保持病房安静，减少外界刺激。保持病房安静，减少外界刺激。.加强床边防护：如使用护栏或约束带。加强床边防护：如使用护栏或约束带。.保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。.予予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近距离的通话进行催醒。或近距离的通话进行催醒。.加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给
26、病人压力，不讲泄气的话，以给病人信心。不讲泄气的话，以给病人信心。.做好基础护理：如口腔护理、尿道口护做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理理、皮肤护、皮肤护理理2次次/日，保持床单位平整、清洁、干燥。日，保持床单位平整、清洁、干燥。2、营养失调：低于机体需要量与手、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关术创伤、禁食、昏迷等有关.鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食物的质和量鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后，鼓励进食高热量、高如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。蛋白、高维生素饮食。
27、.观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。.定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。白。.遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关切开、呼吸系统感染有关.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。.观察痰液的性状、颜色和量。观察痰液的性状、颜色和量。.每每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。吸痰。.按医嘱予按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗
28、生素。雾化吸入和使用抗生素。.加强营养以增强抵抗力。加强营养以增强抵抗力。.微泵持续静推微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，生理盐水气道湿化，3-5ML/小时。小时。4、有感染的危险：与气管切开及各、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关种导管有关.吸痰时吸痰时严格无菌操作。严格无菌操作。.保持伤口敷料清洁干燥保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷及时更换敷料。料。.予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观察有无异常。每日二次并观察有无异常。.正确掌握各种导管的操作流程和注意正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。事项。.保持病房空气新鲜，注意保暖，预防保持病房空
29、气新鲜，注意保暖，预防感冒感冒。每日通风每日通风2-3次，每次至少次，每次至少30分分钟。钟。5、有体液不足的危险：与昏迷、禁、有体液不足的危险：与昏迷、禁 食有关食有关.观察生命体征。观察生命体征。.记记24小时进出量，尤其注意尿量变化小时进出量，尤其注意尿量变化。.督促家属保证鼻饲量。督促家属保证鼻饲量。.观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便排泄情观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便排泄情况等。况等。.遵医嘱合理安排输液量。遵医嘱合理安排输液量。.观察血电解质变化，出现异常及时报告。观察血电解质变化，出现异常及时报告。6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧有皮
30、肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动床、躯体移动 障碍有关障碍有关.睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。.每每2小时翻身一次以免骨突处受压。小时翻身一次以免骨突处受压。.每天至少两次温水全身擦洗。每天至少两次温水全身擦洗。.加强肢体功能锻炼，每天加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次，每次次15-20分钟。分钟。.保持会阴部及肛周清洁干燥。保持会阴部及肛周清洁干燥。.加强营养，以增强皮肤抵抗力。加强营养，以增强皮肤抵抗力。7. 知识缺乏知识缺乏:缺乏有关疾病、饮缺乏有关疾病、饮食、食、药物等方面的知识。药物等方面的知识。.讲解有关该疾病的知识。讲解有关该疾病的知识
31、。.病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼。病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼。.告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。.饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜。饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜。.加强宣教，告之家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤。加强宣教，告之家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤。病情小结病情小结 9月月1日：现患者神志清楚，日：现患者神志清楚，GCS15,双瞳孔等大等圆直径约双瞳孔等大等圆直径约0.25cm,对光反应灵敏，头部切口缝线已拆除，左侧骨窗处压力正常，气切处对光反应灵敏，头部切口缝线已拆除，
32、左侧骨窗处压力正常，气切处创口已愈合，无渗出，自诉无明显头痛、头晕及恶心、呕吐情况，胃创口已愈合，无渗出，自诉无明显头痛、头晕及恶心、呕吐情况，胃纳好，大小便通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力纳好，大小便通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力+ ，能够自，能够自行独立行走，尾骶部皮肤完整。于行独立行走，尾骶部皮肤完整。于9月月20日好转出院。日好转出院。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼睁眼 语言语言 运动运动 4 - 自动睁眼自动睁眼 5 - 正常交谈正常交谈 6 - 按嘱动作按嘱动作3 - 呼唤睁眼呼唤睁眼 4 - 言语错乱言语错乱 5 - 刺痛定位刺痛定位2 - 刺痛睁眼刺
33、痛睁眼 3 - 只能说出单词只能说出单词 4 - 刺痛躲避刺痛躲避1 - 无睁眼无睁眼 2 - 只能发音只能发音 3 - 刺痛屈曲刺痛屈曲 1 - 无发音无发音 2 - 刺痛过伸刺痛过伸 1 - 无反应无反应 肌力分级：分肌力分级：分0-5六级六级0级完全测不到肌肉收缩。级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作。级有肌肉收缩但不能产生动作。2级可以在床上水平移动但不能抵抗重级可以在床上水平移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。力作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力，级可抬起肢体但不能抵抗外力，4级可抵抗较弱的外力。级可抵抗较弱的外力。5级正常人的肌力。级正常人的肌力。偏瘫患者
34、功能锻炼偏瘫患者功能锻炼 上肢功能锻炼：护理人员站在病人上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患肢手腕，另一手患侧，一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动做各指的运动;一手握住患侧的手一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动运动.偏瘫患者功能锻炼偏瘫患者功能锻炼 下肢功能锻炼下肢功能锻炼:护理人员一手握住护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活患肢的足弓部，另一手做个趾的活动动;一手握住患肢的踝关节，另一一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节手握住膝关节略下方，使髋膝
35、关节伸、屈、内外旋转、内收外展。伸、屈、内外旋转、内收外展。脑室引流管护理脑室引流管护理1.注意识别各种头部引流管注意识别各种头部引流管(用标签用标签注明注明)2.引流管悬挂于床头引流管悬挂于床头,高度高度(指引流管指引流管的最高处距侧脑室的距离的最高处距侧脑室的距离)高于侧脑高于侧脑室室1015CM,以维持正常的颅内压以维持正常的颅内压.脑室引流管护理脑室引流管护理3.脑室引流的早期要特别注意引流的速度脑室引流的早期要特别注意引流的速度,禁忌流速过快禁忌流速过快,为减低流速为减低流速,术术后早期可适当将引流管挂高后早期可适当将引流管挂高,当颅内压逐渐取得平衡后当颅内压逐渐取得平衡后,再放低引
36、流管再放低引流管于正常的位置于正常的位置.控制脑液脊的引流量控制脑液脊的引流量,脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌,每每3分钟约分泌分钟约分泌1ML,因此因此,每日引流量以不超过每日引流量以不超过500ML为宜为宜.脑室引流管护理脑室引流管护理4.注意观察脑脊液的性状注意观察脑脊液的性状,正常的脑脊液为无色正常的脑脊液为无色透明透明,无沉淀无沉淀,术后术后12天脑脊液可带血性天脑脊液可带血性,以后以后为淡红色为淡红色,黄色黄色,淡黄色淡黄色,透明透明.若术后脑脊中有若术后脑脊中有大量鲜血大量鲜血,或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深,常提示有脑室内出血
37、；放置时间长常提示有脑室内出血；放置时间长,有可能发有可能发生感染生感染,脑脊液混浊脑脊液混浊,此时应放低引流管此时应放低引流管.保持引保持引流管通畅流管通畅,引流管不可受压引流管不可受压,扭曲成角扭曲成角,术后病人术后病人头部的活动范围应适当限制头部的活动范围应适当限制,翻身及护理操作翻身及护理操作时时,避免牵拉引流管避免牵拉引流管,引流管如无脑脊液引出引流管如无脑脊液引出,应应查明原因查明原因,并告诉医生。并告诉医生。脑室引流管护理脑室引流管护理5.定期更换引流袋定期更换引流袋,并记量并记量,操作时应严格无菌原则操作时应严格无菌原则,并应夹闭引流管并应夹闭引流管,以免以免管内脑脊液返流入脑
38、室引起感染管内脑脊液返流入脑室引起感染.6.搬动病人搬动病人(如行如行CT检查检查)前先夹闭引流管前先夹闭引流管,病人回室后要注意开放病人回室后要注意开放.因腰因腰穿或注入药物需夹闭引流管的穿或注入药物需夹闭引流管的,应问清医生应问清医生,按时开放按时开放.脑室引流管护理脑室引流管护理7.拔管拔管 开颅术后引流管一般不超过开颅术后引流管一般不超过34天天,拔管前拔管前1天可试行抬高或夹天可试行抬高或夹闭引流管闭引流管,以便了解脑室引流管是否通畅以便了解脑室引流管是否通畅,颅内压是否有再次升高的情颅内压是否有再次升高的情况况,夹管后应密切观察夹管后应密切观察,如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症
39、状如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状,应应放低引流管或开放夹闭的引流管放低引流管或开放夹闭的引流管,并告诉医生并告诉医生,拔管前后拔管前后,切口处如有脑切口处如有脑脊液漏出脊液漏出,应告诉医生应告诉医生,以免引起颅内感染以免引起颅内感染.硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别首先明确一个概念，什么是硬膜？首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织之间的一层硬膜是在颅骨和脑组织之间的一层坚韧的薄层膜状结构，。是用来保坚韧的薄层膜状结构，。是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的“
40、硬膜外硬膜外”，以及硬膜和脑组织之，以及硬膜和脑组织之间的间的“硬膜下硬膜下”，在这两个间隙出，在这两个间隙出血造成的血肿，也就被称为硬膜下血造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿与硬膜外血肿。血肿与硬膜外血肿。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别血肿的形状会有不同，一个是半月血肿的形状会有不同，一个是半月形的，一个是梭形的，出血部位不形的，一个是梭形的，出血部位不同，造成临床很多区别。简单的说：同，造成临床很多区别。简单的说：硬膜下出血：硬膜下出血： 出血在硬脑膜之下，出血在硬脑膜之下，往往有脑组织明显挫伤，比较容易往往有脑组织明显挫伤，比较容易引起脑水肿等，往往有意识障碍。引
41、起脑水肿等，往往有意识障碍。多是对冲损伤。硬膜外出血：多是对冲损伤。硬膜外出血： 在硬在硬膜和骨膜之间，往往有颅骨骨折，膜和骨膜之间，往往有颅骨骨折，头痛剧烈，常伴有呕吐，不合并脑头痛剧烈，常伴有呕吐，不合并脑其他损伤的话其他损伤的话 意识比较清楚。多是意识比较清楚。多是直接暴力之下的损伤。直接暴力之下的损伤。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡，不会硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡，不会直接接触到脑组织，并且因为硬膜的直接接触到脑组织，并且因为硬膜的限制，血肿不容易出现扩散，很容易限制，血肿不容易出现扩散，很容易包成一块，在包成一块，在CT或磁共振上
42、面会出现或磁共振上面会出现一个凸透镜形状的影子。因为不合并一个凸透镜形状的影子。因为不合并脑其他损伤的话脑其他损伤的话 意识比较清楚。意识比较清楚。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 硬膜下血肿，基本上属于直接在脑硬膜下血肿，基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的东西了，所以出血很容什么限制的东西了，所以出血很容易向两面渗透，所以他的表现就会易向两面渗透，所以他的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着硬膜，脑组织的纹理，另一边贴着硬膜，变成新月形状。这种情况下，因为变成
43、新月形状。这种情况下，因为出现很可能就来自于脑组织，所以出现很可能就来自于脑组织，所以往往有脑组织明显挫伤。比较容易往往有脑组织明显挫伤。比较容易引起脑水肿等。往往有意识障碍。引起脑水肿等。往往有意识障碍。气管切开呼吸道护理新进展气管切开呼吸道护理新进展 一、气道湿化护理：湿化液的选择、湿一、气道湿化护理：湿化液的选择、湿化的方法；化的方法；二、吸痰护理：吸痰管的选择、吸痰时二、吸痰护理：吸痰管的选择、吸痰时机、吸痰方法、吸痰时的供氧问题；机、吸痰方法、吸痰时的供氧问题；三、气管套管护理：内套管的清洗消毒、三、气管套管护理：内套管的清洗消毒、内套管位置管理、脱管护理；内套管位置管理、脱管护理；
44、 湿化液的选择湿化液的选择 常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有实验证明，无菌蒸馏水和酶等。有实验证明，无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于生盐水湿化效果优于生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换
45、。状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。 湿化液的选择湿化液的选择 国外新的护理操作中已不将滴生理国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理盐水作为气管切开患者的常规护理操作。而操作。而0.45盐水吸入后在气道盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。临床观察，应用对气道无刺激。临床观察，应用0.45盐水加沐舒坦盐水加沐舒坦15cmL滴管或滴管或用用0.45盐水加沐舒坦盐水加沐舒坦30cm雾化，雾化，湿化效果更佳。湿化效果更佳。湿化的方法湿化的方法 良好的气道湿化可以降
46、低痰液粘稠度，有利于痰良好的气道湿化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，减少痰痂的形成。临床上常用的气道湿液排出，减少痰痂的形成。临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称呼吸加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和持续給药法（输液器滴注法、道清扫或肺清扫）和持续給药法（输液器滴注法、微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。其中前微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。肺清扫要严
47、格掌握其适应症，论何种病人都适用。肺清扫要严格掌握其适应症，选择清醒、咳嗽反应敏感、体质好的患者在病情选择清醒、咳嗽反应敏感、体质好的患者在病情湿化的方法湿化的方法 允许的情况下进行，即在患者吸气时，先将生允许的情况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐水理盐水1cm注入气管套管内，保留注入气管套管内，保留15s，吸出。，吸出。此法能够刺激气管，稀释细小气管痰液，多此法能够刺激气管，稀释细小气管痰液，多用于有大量粘液或浓痰时。持续給药法由于用于有大量粘液或浓痰时。持续給药法由于湿化液量少，对气道刺激小，不易引起刺激湿化液量少，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持续湿化符合气道持续丢失水分性咳嗽，
48、且持续湿化符合气道持续丢失水分的生理需要，是理想的气道湿化方法，但因的生理需要，是理想的气道湿化方法，但因收费高微量泵有限，每次使用只能输收费高微量泵有限，每次使用只能输50ml，每天需配制每天需配制5次，目前临床应用不广泛。故在次，目前临床应用不广泛。故在临床工作中应针对病人的不同情况，灵活应临床工作中应针对病人的不同情况，灵活应用，合理维持气道湿化，减少并发症的发生。用，合理维持气道湿化，减少并发症的发生。 吸痰管的选择吸痰管的选择 一般成人使用一般成人使用16-18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰
49、管的外径与气管套管内道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应经比应0.5。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内吸。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内吸痰管应选择园头多孔吸痰管；气管内吸痰管前端应该为园头单孔吸痰痰管应选择园头多孔吸痰管；气管内吸痰管前端应该为园头单孔吸痰管，用单头园孔吸痰管吸引比用园头多孔吸痰管吸引，粘膜损伤出血管，用单头园孔吸痰管吸引比用园头多孔吸痰管吸引，粘膜损伤出血发生率低，所以在给气管切开患者吸引时，选择游离端为单孔的吸痰发生率低，所以在给气管切开患者吸引时，选择游离端为单孔的吸痰管为宜。管为宜。 吸痰时机吸痰时机 传统观念认
50、为应定时湿化吸痰，临床观察，不必传统观念认为应定时湿化吸痰，临床观察，不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。而按时湿化吸痰比定时重低氧血症和左心衰竭。而按时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，仅在患者有大量