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1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则第一部分: 晕厥的一般概念什么是晕厥什么是晕厥?症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）发生率不低发生率不低! 占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险! 晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变* 1 血管迷走神血管迷走神经
2、性经性 颈动脉窦颈动脉窦 反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2 药物诱发药物诱发 肾衰肾衰3 缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导 快速性快速性室速室速室上速室上速 长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病 肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因 = 18%56%2%20%3% 3000 ms or CSRT 600 msHV interval 100 ms心房起搏诱发结下阻滞脑 电 图 非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 发作间期也有异常 晕厥正常不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就
3、诊/诊断明确病因明确病因 53% to 62%不明原因不明原因 38% to 47% 1-4可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明（ 3 ）危险程度评估高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病神经源性预后好但反复发作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估第三部分 晕厥的治
4、疗晕厥的治疗 一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm40 bpm，但症
5、状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状症状(晕厥晕厥)症状症状(晕厥晕厥)ICD- 适应证(98-02)I类适应证类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查
6、诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速，自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)ICD- 适应证(98-02) II类适应证类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)ICD- 适应证
7、(98-02) II类适应证类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C)第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)神经介导性晕厥神经介导性晕厥 (NMS)心率减慢心率减慢血压下降血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:- 心脏抑制型- 混合型类型:- 血管抑制型类型:- 心脏抑制型- 混合型80%20%25%75% 占晕厥总数的占晕
8、厥总数的26%60%40%颈动脉窦按摩(CSM) 先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+u可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率u低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 u已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治疗宣教及药
9、物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al., AHJ, 1994心律失常%病窦综合症25病窦综合症 + AV 阻滞10AV 阻滞42房颤 + AV阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症 10British Pacing and Electrophysiology Group, 1991颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(2002) I类适应证类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证类适应证IIa 反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应但
10、有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)IIb 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥的起搏治疗常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率（80100bpm）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果小结 晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。