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1、护士长查房目的护士长查房目的了解胆道生理解剖及疾病的临床表了解胆道生理解剖及疾病的临床表现现 介绍简要病史介绍简要病史 掌握该疾病围手术期护理掌握该疾病围手术期护理 掌握出院宣教掌握出院宣教 4123XX（护士）介绍：（护士）介绍：先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症( (先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿) )：又称先天性胆又称先天性胆管扩张症，多见于女性，婴幼儿及儿童占管扩张症，多见于女性，婴幼儿及儿童占2/32/3，老年人少见。，老年人少见。一一般认为，与胆总管远端梗阻、胆总管发育不良、神经分布异常般认为，与胆总管远端梗阻、胆总管发育不良、神经分布异常或胆管、胰管合流异常有关。或胆管、胰管合流
2、异常有关。一、病理类型一、病理类型临床表现临床表现三联症三联症腹痛腹痛腹部腹部肿块肿块黄疸黄疸 典型的三大临床症状：典型的三大临床症状： 1.1.肿块（肿块（9090） 2.2.黄疸（约黄疸（约50507070） 3.3.腹痛（约腹痛（约6060） 其他临床症状：营养其他临床症状：营养不良，出血倾向，肝不良，出血倾向，肝功能异常（功能异常（2/32/3）、腹）、腹水，可并发胰腺炎、水，可并发胰腺炎、胆管炎、胆结石及胆胆管炎、胆结石及胆管癌。管癌。XX（护士）介绍：（护士）介绍： 病病 历历 简简 介介 床号：床号：5床床 姓名：张娟娟姓名：张娟娟 诊断：先天性胆总管囊肿诊断：先天性胆总管囊肿
3、既往史：无既往史：无XX（护士）介绍：（护士）介绍： 病病 历历 简简 介介 患者主诉患者主诉20142014年年4 4月月1919日体检日体检B B超示：肝内超示：肝内可探及最大可探及最大0.7cm0.7cm0.3cm0.3cm的强回声团，后的强回声团，后方伴声影，肝内胆管局部扩张，内径最宽方伴声影，肝内胆管局部扩张，内径最宽约约2.2cm2.2cm，内可见最大约，内可见最大约1.7cm1.7cm1.5cm1.5cm的强的强回声团，后方伴声影。为求进一步治疗来回声团，后方伴声影。为求进一步治疗来我院就诊，门诊以我院就诊，门诊以“先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿”收住我科，入科后给予三级护理，
4、低脂普收住我科，入科后给予三级护理，低脂普食。食。XX（护士）介绍：（护士）介绍： 病病 历历 简简 介介患者患者于于20142014年年8 8月月2525日在全麻下行左半肝切日在全麻下行左半肝切除除+ +胆胆总管囊肿切除总管囊肿切除+ +右肝管胆肠吻合术。右肝管胆肠吻合术。于于1919：3030术术毕毕安返病房，安返病房，全麻已清醒，腹全麻已清醒，腹腔引流管两根固定通畅。腔引流管两根固定通畅。遵医嘱给予遵医嘱给予持续持续心电监护及低流量吸氧心电监护及低流量吸氧3 3升升/ /分，抗炎、抑分，抗炎、抑酸、补液、营养等对症治疗。酸、补液、营养等对症治疗。XX（护士）介绍：（护士）介绍：护理要点
5、密切观察病情：注意病人生命体征的变化密切观察病情：注意病人生命体征的变化 观察腹部体征变化观察腹部体征变化 遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗 加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流量及性加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流量及性质质 基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背）基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背） 并发症的预防及护理并发症的预防及护理XX（护士）介绍：（护士）介绍：术前诊断及护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价焦虑：与焦虑：与缺乏疾病缺乏疾病相关知识、相关知识、担心预后担心预后有关有关病人
6、能了病人能了解疾病相解疾病相关知识、关知识、焦虑感减焦虑感减轻或消失轻或消失1.1.给病人提供安静、舒给病人提供安静、舒适的环境适的环境 2.2.增强病人对增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的了解，树立战胜疾病的信心疾病的信心 3. 3. 耐心倾耐心倾听病人诉说，查明原因听病人诉说，查明原因并进行心理疏导介绍有并进行心理疏导介绍有相同疾病良好预后信息。相同疾病良好预后信息。4.4.卧床期间指导病人有卧床期间指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸。人深呼吸。患者对治患者对治疗充满信疗充满信心，焦虑心，焦虑感减轻感减轻XX（护士）介绍：（护士）介绍：术前诊断及护理措施护理诊断护
7、理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价舒适的改舒适的改变：与腹变：与腹痛有关痛有关病人能准病人能准确表达腹确表达腹痛的部位、痛的部位、性质、持性质、持续时间。续时间。 1 1 关心安慰病人，解关心安慰病人，解释释腹痛的原因，帮助病腹痛的原因，帮助病人人选择舒适的体位。选择舒适的体位。 2 2 给予腹部按摩，分给予腹部按摩，分散散病人对疼痛的注意力。病人对疼痛的注意力。 3. 3. 嘱病人绝对卧床嘱病人绝对卧床休休息，减少能量消耗，息，减少能量消耗，保保护病人安全。护病人安全。4.4.遵医嘱给予解痉、遵医嘱给予解痉、止止痛药并观察用药后情痛药并观察用药后情况况 。 患者腹痛较患者
8、腹痛较前减轻前减轻XX（护士）介绍：（护士）介绍：术后诊断及护理措施护理护理诊断诊断护理护理目标目标护理措施护理措施护理护理评价评价潜在潜在并发并发症：症：出血、出血、胆瘘、胆瘘、感染感染患者患者术后术后并发并发症未症未发生发生1.1.加强病情观察（神志、体温、生加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜体征及引命体征、切口敷料、腹膜体征及引流液的颜色、性质、量）流液的颜色、性质、量）2.2.加强腹加强腹部切口及各种引流管的护理，保护部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。引流管周围皮肤。3.3.及时查看各辅及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶助检查：血常规、生化值、淀粉酶
9、等。加强营养支持。及时倾听患者等。加强营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然主诉。有异常或者管路脱出，突然无液体流出，及时汇报医生无液体流出，及时汇报医生 。患者患者术后术后并发并发症未症未发生发生XX（护师）介绍：（护师）介绍：术后诊断及护理措施护理诊断护理诊断护理目护理目标标护理措施护理措施护理评护理评价价舒适的改舒适的改变：与手变：与手术切口疼术切口疼痛、引流痛、引流管较多有管较多有关关病人能病人能准确表准确表达产生达产生不适的不适的原因。原因。 1 1关心安慰病人，解释疼痛关心安慰病人，解释疼痛的原因，帮助病人选择舒适的原因，帮助病人选择舒适的体位。的体位。 2 2指导患
10、者深呼吸及一些分指导患者深呼吸及一些分散病人对疼痛的注意力。散病人对疼痛的注意力。 3. 3. 嘱病人绝对卧床休息，减嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。少能量消耗，保护病人安全。4.4.必要时给予止痛药并观察必要时给予止痛药并观察用药后情况用药后情况 。 患者身患者身体舒适体舒适XX（护师）介绍：（护师）介绍：术后诊断及护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价清理呼吸清理呼吸道低效：道低效：相关因素相关因素伤口疼痛、伤口疼痛、咳嗽无力。咳嗽无力。 留置胃管。留置胃管。 病人呼吸病人呼吸道通畅道通畅1.1.指导病人掌握正确咳嗽指导病人掌握正确咳嗽排痰
11、技巧：取半卧位或坐排痰技巧：取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽，将痰进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出。从深部咳出。2.2.协助病人翻身，给予拍协助病人翻身，给予拍背助排痰。遵医嘱给予雾背助排痰。遵医嘱给予雾化吸入。化吸入。3.3.妥善固定胃管，防止咳妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。嗽时脱出。 患者能配患者能配合深呼吸，合深呼吸，痰液能自痰液能自行咳出行咳出XX（护师）介绍：（护师）介绍：术后诊断及护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价有引
12、流失有引流失效的可能：效的可能：与引流管与引流管扭曲、受扭曲、受压、堵塞压、堵塞有关有关引流管保持引流管保持通畅，未扭通畅，未扭曲、堵塞曲、堵塞1.1.妥善固定，保妥善固定，保持通畅，防止牵持通畅，防止牵拉、扭曲、打折，拉、扭曲、打折，注意无菌。注意无菌。2.2.定时挤捏，记定时挤捏，记录引流量及性质录引流量及性质引流管引引流管引流通畅流通畅XX（护师）介绍：（护师）介绍：术后诊断及护理措施护理护理诊断诊断护理护理目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价疼痛：疼痛：与手与手术切术切口、口、留置留置引流引流管多管多有关有关患者患者切口切口疼痛疼痛较前较前好转好转1.1.作好疼痛尺的宣教，患者能够
13、准确作好疼痛尺的宣教，患者能够准确评估疼痛分值。观察疼痛的部位、性评估疼痛分值。观察疼痛的部位、性质和持续时间。质和持续时间。 2.2.理解同情病人帮理解同情病人帮助病人调整舒适的体位。助病人调整舒适的体位。3.3.病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。疼痛加剧。 观察伤口有无渗血、裂观察伤口有无渗血、裂开现象。开现象。4.4.妥善固定引流管，避免堵妥善固定引流管，避免堵塞。塞。5.5.给予腹部、腰背部按摩，分散给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。病人对疼痛的注意力。 必要时遵医必要时
14、遵医嘱使用止痛药。嘱使用止痛药。患者疼痛患者疼痛较前好转较前好转XX（护师）介绍：（护师）介绍：术后诊断及护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价有皮肤完有皮肤完整性受损整性受损的危险：的危险：与长期卧与长期卧床、留置床、留置胃管有关胃管有关患者皮肤患者皮肤完整，未完整，未受损伤受损伤1.1.向病人家属说明向病人家属说明预防皮肤压疮的重预防皮肤压疮的重要性。要性。2.2.按时翻身，按摩按时翻身，按摩受压处皮肤。受压处皮肤。3.3.协助患者修剪指协助患者修剪指甲。保持皮肤清洁，甲。保持皮肤清洁，温水擦洗。温水擦洗。4.4.保持床单位清洁保持床单位清洁干燥。干燥。患
15、者目前皮患者目前皮肤完整性未肤完整性未受损受损XX（护师）介绍：（护师）介绍：术后诊断及护理措施护理诊护理诊断断护理目标护理目标护理措施护理措施护理护理评价评价知识缺知识缺乏：缺乏：缺乏术后乏术后及饮食及饮食保健相保健相关知识关知识患者及家患者及家属了解术属了解术后饮食的、后饮食的、及康复的及康复的相关知识相关知识1.1.待胃肠功能恢复、肛门排气后待胃肠功能恢复、肛门排气后拔除胃管后方可进食流质。拔除胃管后方可进食流质。 2.2.向病人宣教向病人宣教“T”T”管引流的注意管引流的注意事事项，以便病人出院后能正确自护：项，以便病人出院后能正确自护：妥善固定，避免滑脱；保持引流妥善固定，避免滑脱；
16、保持引流管通畅，避免折叠、扭曲、受压。管通畅，避免折叠、扭曲、受压。 3.3.注意胆汁的颜色、量及性状，注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。应及时就医。 4.4.嘱病人遵医嘱按时服药，定期嘱病人遵医嘱按时服药，定期复查。复查。 患者患者及家及家属已属已了解了解疾病疾病的术的术后及后及预后预后情况情况XX（护师）介绍：（护师）介绍： 健康教育健康教育 1.1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮食。食。 2.2.少吃辛辣刺激
17、食物，忌油腻食物及饱餐少吃辛辣刺激食物，忌油腻食物及饱餐 3.3.注意休息，避免劳累，增强抗病能力注意休息，避免劳累，增强抗病能力 4.4.做好做好T T管出院病人的宣教：尽量穿宽松柔管出院病人的宣教：尽量穿宽松柔 软的衣服，防软的衣服，防止引流管受压，及时更换敷料。止引流管受压，及时更换敷料。XX（护士）介绍：（护士）介绍：讨论发言：针对该疾病还有哪些护理需要我们注意 1.1.术后护理诊断需补充内容术后护理诊断需补充内容 2. 2.术前术前术后心理护理补充术后心理护理补充 3. 3.针对该病人还存在哪些护理问题针对该病人还存在哪些护理问题护士长提问护士长提问1.1.先天性胆总管囊肿的三大临床表先天性胆总管囊肿的三大临床表现？现？2.2.出院健康教育的内容？出院健康教育的内容？