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1、2022年关于索赔申请书模板集锦八篇关于索赔申请书模板集锦八篇在这个高速发展的时代，申请书与我们不再生疏，我们可以将自己的愿望和恳求写进申请书里。那么申请书应当怎么写才合适呢？下面是我为大家整理的索赔申请书8篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。索赔申请书 篇1申请人：XXXX有限公司居处地：被申请人：中国XXXX保险股份有限公司居处地：恳求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。2、被申请人支付申请人间接损失72000元。事实与理由：20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（运用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险
2、单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11）起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XX
3、X担当此次事故的全部责任。事发时，申请人公司的负责人始终联系被申请人公司，但是被申请人公司始终以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才接连来了两个工作人员，工作人员到达现场后看法相当恶劣，即不主动理解现场状况，也不主动要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不担当任何的赔偿”就走了。后申请人公司主动的联系保险公司，要求协作进行车辆事故缘由的鉴定，被保险人公司始终没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服
4、务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严峻，故障的缘由分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换修理，修理费用共209509.13元。 依据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在运用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的缘由，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。机动车损失险中第七条，自燃以及不明缘由引起火灾造成的损失，保险公司不担当任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源
5、，也没有发生碰撞、倾覆的状况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身缘由起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力状况下，因自身缘由发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，依据检测报告，主要缘由的.前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气缘由造成的自身损失。申请人此次交
6、通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应担当的范围。依据中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款中保险人的义务，保险人应刚好受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S修理服务中心进行车辆事故缘由的检测。被申请人公司依据中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未赐予受理看法，造成财产损失无法确定的，以被保险人供应的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应当以申请人托付的江西华策
7、经贸有限公司鉴定的修理费用作为赔偿依据。申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的XX市预拌混凝土购销合同，履行签订的合同都须要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未主动的进行勘察，导致申请人未能刚好的在第一时间进行车损鉴定，车辆修理，已造成现在工程的中止。XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当担当申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。交通事故损害赔偿司法说明第十五条的规定；“因交通
8、事故造成下列财产损失，当事人恳求侵权人赔偿的，人民法院应当支持：一是修理被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法接着运用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应担当申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。申请人：XXXX有限公司20xx年XX月XX日索赔申请书 篇2申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁恳求：一
9、、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）详细如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、其次次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12
10、月*2）；事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左其次趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议探讨确定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动实力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字20xx第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X二0一x年月索赔申请书 篇3被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医
11、疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间：20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险缘由、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后起先输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室马上呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要
12、求。20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥当处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料关于宋良虎接诊胡秀英的状况说明，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果推断为阴性，致使患者
13、在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司赐予赔偿。第三方索赔金额：30000元损失估计人身伤亡：30000元财产损失：估计损失金额总计：XX000元索赔方是否已提出诉讼：是 诉讼时间： 年 月 日 否 是否有诉讼意向：是 否报案人姓名：宋xxx报案方式：电话 传真 到保险公司报案时间：20xx年6月XX日XX时联系电话：08xxx6地址： 四川省xxxx城镇（被保险人签章）：填写本通知书时间：20xx年7月 日保险公司看法：受理人：受理时间：20xx年6月 日索赔申请书 篇4XX交警队
14、：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位恳求事项一、恳求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXXXX元。事实与理由申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。此致XX交警队申请人：年 月 日索赔申请书 篇5申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。
15、诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丢失，右手中指开放伤、功能部分丢失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:XXX日期：20xx年X月XX日索赔申请书 篇6赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身
16、份证号一、工伤事故认定鉴定以及费用支付状况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付状况认定鉴定以及费用支付状况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。依据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的损害为工伤，并经南昌市劳动实力鉴定委员会依据医疗诊断结论和专家组的鉴定看法，比照劳动实力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫
17、付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司担当医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。索赔申请书 篇7致：陕北矿业有限责任公司技改部。陕西中安监理公司。我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明缘由生事而发生停工一事和不明缘由大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。1：我方从20xx年5月13日开工以来主动组织施工队伍不分昼夜的惊慌施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明缘由的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至
18、5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。1：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。2：机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。1：管理人员：5人*2
19、5.5/8=16.2工日。2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。以上是我方发生的实际费用，敬请你们赐予解决答复为盼最终费用按决算走。陕西中原建司十四项目部20xx.6.23索赔申请书 篇8申请人xx县城关农村信用合作社。居处地：xx县人民路东段。法定代表人王xx，该社主任。被申请人河南省xx县国家税务局。居处地：xx县人民路东段。法定代表人李xx，该局局长。申请事项1、依法撤销被申请人作出的税收处理确定书和扣缴税款的行政强制措施；2、退还扣缴
20、的全部款项，并赔偿相应的利息损失。事实与理由被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号税收处理确定书（以下简称“确定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。1、处理确定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税状况检查后，在没有依法送达税务行政惩罚事项告知书的状况下，就作出处理确定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该确定书的，该确定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，
21、严峻违反了法定程序。2、确定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐打算金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是确定书认定的多提99749.06元，确定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没
22、有任何事实依据，不应当补缴税款32917.19元，更不应当缴纳所谓的滞纳金22082.81元。3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达催缴税款通知书或者限期缴纳税款通知书，在税收通用缴款书规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、税收处理确定书、扣缴税款通知书和税收通用缴款书三者所列款项不一样的状况下，干脆从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。4、行政惩罚主体资格违法。税收征管法明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政惩罚权，以稽查局名义干脆作出税收处理确定书，
23、是明显的行政越权行为。综上所述，被申请人处理确定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据中华人民共和国行政复议法的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为依据、以法律为准绳”的原则，依法订正被申请人的错误处理确定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。此致河南省xxx市国家税务局申请人xx县城关农村信用合作社二xx年十二月五日第16页 共16页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页