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1、第 1 页 共 8 页XX 市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（20182018 年年 1 1 季度）季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将 2018 年 1 季度护理不良事件报告统计分析如下：一、一、20182018 年年 1 1 季度护理不良事件汇总季度护理不良事件汇总表 1
2、 2018 年 1 季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件825%方法/技术错误事件618%药物调剂分发错误事件618%医疗检查事件13%治疗错误事件722%其他事件414%第 2 页 共 8 页图 1 2018 年 1 季度护理不良事件分类图8，25%6,18% 7，22%6，18%1，3%4，14%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件医疗检查事件其他事件1 1季度护理不良事件分类图表季度护理不良事件分类图表表 2 2018 年 1 季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百
3、分比五官科39%妇产科14%内二科928%急诊科26%皮肤科14%儿科39%内三科26%外一科39%外二科26%外三科619%图 2 2018 年 1 季度护理不良事件科室分布图第 3 页 共 8 页3,9%9,28%1,4%2，6%2，6% 1,4%2,6%3,9%3,9%6,19%五官科内二科皮肤科内三科外二科妇产科急诊科儿科外一科外三科1 1季度护理不良事件科室分布图表季度护理不良事件科室分布图表二、护理不良事件来源及后果：二、护理不良事件来源及后果： 2018 年 1 月至 3 月，共发生护理不良事件 32 例，来源于 10 个临床科室，发生率居首位的是：导管操作事件 8 例,占总数2
4、5%。本季度发生坠床两起，热水袋烫伤 1 起，胃管拔出 1 起，需要大家引起重视。三、三、发生护理不良事件主要原因发生护理不良事件主要原因 ：1、未严格执行查对制度 :因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果.2、不严格执行医嘱 ：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的
5、时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。第 4 页 共 8 页3、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度：表现在没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）4、护理人员对患者的评估能力不足 ：未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施， 造成患者 坠床、跌倒。5、护士
6、消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：护理工作琐碎繁杂，技术及服务要求高，导致护理人员精神高度紧张，思想压力大，容易引起消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人态度冷漠。四、预防护理不良事件发生的措施四、预防护理不良事件发生的措施1、严格执行查对制度。2、严格按照分级护理要求，按时巡视病房，密切观察病人病情变化，对高危跌倒、坠床病人要与家属沟通，要求家属陪护，夜间加用床栏，患者起床、外出、上卫生间等应有家属或护士陪伴。3、严格执行护理操作规程，各种护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止压疮、烫伤等发生，降低护理风险。4、护理人员要积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦
7、虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。5、组织学习护理法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人及自己的合法权利，做到有章可循，有法可依。第 5 页 共 8 页大理市第二人民医院护理部2018 年 4 月 1 日第 6 页 共 8 页20182018 年年 1 1 季度护理不良事件统计表季度护理不良事件统计表序 号科 室姓 名床号年 龄住院 号种类分 级上报时 间备 注01外一 科闫子 光6 床76 岁19170 2治疗错误事件 级2018- 01-03配液浓度过 高02儿科杨银 星24 床2 岁19199 9治疗错误事件 级2018- 01-05加错液体03儿科杨妍
8、26 床6 岁19210 3治疗错误事件 级2018- 01-05加错液体04外一 科段俊26 床67 岁19198 0方法/技术错 误事件 级2018- 01-08未打印条形 码05内二 科代树 英28 床76 岁19233 9其他事件 级2018- 01-08患者热水袋 烫伤06急诊 科赵德 成5 岁门诊药物调剂分发 错误事件 级2018- 01-08药房发药错 误07内二 科孙中 林30 床53 岁19181 6药物调剂分发 错误事件 级2018- 01-09服药剂量错 误08五官 科陈丽 芳15 床63 岁19276 3导管操作事件 级2018- 01-20针头脱出第 7 页 共 8
9、页09外二 科何红 亮2 床58 岁19283 4导管操作事件 级2018- 01-20留置针脱出10内三 科赵崇 星30 床82 岁19318 1方法/技术错 误事件 级2018- 01-24医嘱未执行11外三 科赵秀 英14 床66 岁19361 3导管操作事件 级2018- 02-03输液渗出12内二 科杨新 华2 床68 岁19361 7其他事件 级2018- 02-05患者自行拨 出胃管13急诊 科代艳 英31 岁门诊药物调剂分发 错误事件 级2018- 02-08药房发药错 误14儿科杨米 多18 床3 月19364 9导管操作事件 级2018- 02-09输液泵速度 调节错误15
10、外二 科赵小 军45 床28 岁19398 7导管操作事件 级2018- 02-11输液渗出16外三 科周志 清13 床85 岁19407 2导管操作事件 级2018- 02-13针头脱出17五官 科张松 丽15 床9 岁19408 4治疗错误事件 级2018- 01-16漏输一组液 体18外三 科韩宝 国3 床56 岁19409 3药物调剂分发 错误事件 级2018- 02-19漏发口服药19内三 科何秀 清10 床63 岁19416 9医疗事件检查 事件 级2018- 02-22血液标本凝 固20外三 科李志 仙10 床86 岁19423 0方法/技术错 误事件 级2018- 02-25医
11、嘱录入错 误21外一 科吴瑄43 床70 岁19461 8药物调剂分发 错误事件 级2018- 02-26药房发药错 误22外三 科程凤 英19 床74 岁19450 1方法/技术错 误事件 级2018- 02-27医嘱转抄错 误23内二 科张磊20 床28 岁19400 9其他事件 级2018- 03-01患者坠床24内二罗树268919518其他事件2018-患者坠床第 8 页 共 8 页科芳床岁1级03-0925五官 科何志 月34 床51 岁19505 5治疗错误事件 级2018- 03-09液体名字错 误26内二 科杨锡 朱34 床66 岁19534 8药物调剂分发 错误事件 级20
12、18- 03-14口服药未取 回27内二 科杨所 艳39 床34 岁19532 5治疗错误事件 级2018- 03-14液体未输完 给予拔针28皮肤 科田进 改22 床63 岁19547 1导管操作事件 级2018- 03-19针头脱出29妇产 科李春 娇30 床25 岁19534 0方法/技术错 误事件 级2018- 03-21漏收费用30外三 科李子 兰17 床70 岁19560 9方法/技术错 误事件 级2018- 03-22医嘱转抄错 误31内二 科杨润 仙11 床78 岁19597 2治疗错误事件 级2018- 03-28漏输一组液 体32内二 科李鸿36 床83 岁19577 1导管操作事件 级2018- 03-24尿管不慎脱 出