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1、临床麻醉监测指南(2017)于布为王国林邓小明刘进许学兵李民(共同执笔人) 吴新民 (负责人)佘守章(共同执笔人)岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利 泽衡新华一、引 言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未实时全 面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻 醉医师协会(ASA) 于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010 年进行了修订，2015年再次确认。英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间 监测标准的建议。中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并 于2014年进行了更新。近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻 醉学分会
2、组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指 南进行了更新。该指南是作为选择监测手段的参考，适用于所有麻醉方式， 以期提高麻醉的安全和质量。二、定义与适用范围临床监测(clinical monitoring)是通过相关设备对患者生命体征及生理 参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出 来，为诊断和治疗提供依据。临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体 征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征 稳定，保证手术期间患者的生命安全。本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以 及术后恢复监管等临床麻醉。任何监测设备和设施都不能
3、取代麻醉医师实 时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连 续的监测，必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。1.心电图所有患者均应监测心电图。常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺 血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。血压反映器官血流灌注压， 提示器官血流灌注情况。测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。 如术中仅进行无创血压监测，间隔时间不应超过5min。有血管异常(如透 析动静脉瘘)或静脉输液的肢体尽量避免袖带测压。某些情况下，如
4、烧伤 患者，因缺乏测量部位不用这种方法测量血压。无创血压的测量方法有多种，临床常用无创袖带血压即振荡测量法。 袖带大小会影响测量结果的准确度，袖带宽度应能覆盖上臂长度的三分之 二，袖带内气囊至少应能包绕测量部位80%。3.脉搏血氧饱和度所有麻醉患者均应监测脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。 血氧含量是血液中氧与血红蛋白结合为氧合血红蛋白结合的氧量和溶解于 血浆中氧量之和，其中结合氧量占绝大部分。因此SpO2 通常能及时、可靠 地反映机体的氧合状态。成人SpO2 正常值为95%,SpO290%94% 为失 饱和状态，90%为低氧血症。监测脉搏血氧饱和度能
5、帮助快速诊断低氧血 症。使用SpO2 监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。在麻醉恢复室， 监测脉搏血氧饱和度有助于鉴别术后肺部并发症，如严重的通气不足、支 气管痉挛及肺不张。有些因素会引起脉搏血氧饱和度数值并不能够准确反 映机体的氧合状态，如末梢灌注不良、重度贫血、低体温、给予亚甲蓝染 料、传感器位置不正确等。4.尿量监测尿量可一定程度上反映肾脏灌注(与有效循环血容量和微循环有关) 状态。导尿管置入膀胱是监测尿量可靠的方法。心脏手术、主动脉或肾血 管手术、开颅手术或预计有大量液体转移的手术要求置入尿管，其他适应 证还包括长时间手术、术中应用利尿剂，充血性心力衰竭、肾功能障碍或 休克患者等。术
6、中尿量应维持在1.0ml kg-1 h-1以上。ERAS (加速外科 术后康复)提出为了手术患者尽早下床活动，器官功能早日恢复，没有必 要常规置入尿管，病情稳定应尽早拔出尿管。5.呼出气二氧化碳监测呼出气二氧化碳是反映通气功能的重要指标。全身麻醉患者必须 连续监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2), 有条件的科室对于镇静下非插管 患者可行经鼻咽呼气末二氧化碳分压监测。 PetCO2 的正常值是3545mmHg, 全身麻醉时可根据PetCO2 数值调整呼吸参数，维持其正常。呼 出气二氧化碳波形图可以快速可靠地显示气管插管是否误入食管，其波形 突然中断可能提示呼吸回路某处脱落。此外，心排出量、肺血
7、流量和机体代谢活动的变化都会影响 PETCO2数值大小。任何引起器官灌注显著下降的因素(如气体栓塞、严重心排出 量减少或血压下降)都会使 PETCO2 明显降低。心肺复苏时，PETCO2 可 作为有足够器官灌注的指标。相反，恶性高热和甲亢等高代谢状态会引起 PETCO2 增加。6.体温有条件时，应监测麻醉患者体温，尤其以下情况必须监测体温：预期 体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露手 术、失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温 麻醉、热灌注治疗、长时间小儿手术、高龄患者手术、有恶性高热病史或 家族史患者。中心体温的正常范围是36.837.2,除非
8、临床需要人工低体温，手 术中的核心温度不应低于36。核心温度的监测可通过放置在食管(反映 心脏和血温)、鼻咽和耳蜗(反映脑温)、膀胱和直肠(反映内脏温度)的 温度探头而实现。皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者核心体温 与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。四、扩展监测1.有创血压动脉内置管可以实现连续动脉内血压测量，能够及时、准确地了解血 压的变化。直接动脉测定的压力大小和波形可反映心排出量、外周血管阻 力和血管内容量等状态，因而对于下列患者需要进行血管内压力的连续监 测：术前合并心脏疾病血流动力学不稳定患者；进行长时间、复杂、预计 术中失血量较多手术患者；术中需进行血液稀释或
9、控制性降压的患者；无 法测量无创血压患者；须反复监测血气分析患者。常用可供经皮穿刺置管 的位置包括桡动脉、肱动脉和足背动脉等。动脉穿刺操作步骤、适应证与 禁忌证、并发症等详见中华医学会麻醉学分会桡动脉穿刺操作专家共识。2. 中心静脉压中心静脉压 (central venous pressure,CVP) 是指上腔静脉或下腔静脉 近右心房入口处的压力，正常值为512cmH2O, 主要反映右心室前负荷 及回心血量的排出能力。CVP 值可与血压、心率、尿量等指标相结合，用于评估循环血容量和右心功能。行复杂、长时间大手术、预计术中有大量 失血、体液量及血流动力学显著变化均需监测 CVP; 建立外周静脉
10、通路困 难或患者需要迅速补充血容量而外周不能满足补液，术后需胃肠外营养治 疗、长期输注药物治疗等情况需置入中心静脉导管。CVP 的数值与波形受到三尖瓣功能、胸内压、右心室顺应性等因素的 影响。测定CVP 时先要将换能器固定在心房水平(仰卧位时在腋中线)并 将换能器调零，CVP 的连续变化比单一数值重要，判断困难时应观察对液 体负荷的反应。中心静脉穿刺操作步骤、禁忌证、并发症等详见中华医学 会麻醉学分会围术期中心静脉监测专家共识。3.血气分析血气分析可以提供患者通气、氧合、组织灌注和酸碱平衡状态的信息， 帮助评估患者通气、携氧状态和肺内分流情况，评估脓毒性休克对治疗的 反应和目标导向液体治疗的效
11、果。常用样本为动脉血和混合静脉血(肺动 脉中的混合静脉血来自上腔静脉、下腔静脉和冠状窦，混合静脉血氧饱和 度综合了氧耗、心排出量和组织灌注等重要指标，完全混合静脉血采自右 心室或肺动脉)。检测指标包括氧分压 (PaO2)、 二氧化碳分压 (PaCO2)、 pH 值、碱剩余(BE) 及离子和乳酸水平等。4.麻醉深度全麻期间镇静深度监测可预防术中知晓的发生，利于改善转归，有助 于实现精确化麻醉。监测麻醉深度的神经电生理指标，如脑电双频谱指数 (bispectral index,BIS)、Narcotrend 指数、听觉诱发电位(auditory evoked potential,AEP) 、 熵
12、(Entropy) 、 脑功能状态指数 (cerebral state index,CSI) 等可以作为全麻意识状态或大脑功能状态的客观指标。BIS 将多个不同的脑电图变量综合成为一个单一变量值，并用0100 表示，数字变小表示大脑的抑制程度加深，85100为清醒状态，6585 为镇静状态，4065为麻醉状态，1.0-中心静脉压CVPecmHO512-心指数CIeL/(min-m)e2.53.5e心排出量COeL/mine46-每搏量SVemle6090-颈静脉球血氧饱和度SjvOe%5075混合静脉血氧饱和度SvO%6877e局部脑氧饱和度rScO%643.4每搏量变异度SVVe%134脉搏
13、压变异度PVVe%15e脉搏灌注变异指数PVIe%154四个成串刺激比率TOFe0.9常用麻醉深度监测全身麻醉状态正常值BIS脑电双频指数4560Narcotrend指数D2E1级，4620IoC1意识指数4060IoC2疼痛指数3050凝血功能检查项目名称缩写正常值*凝血酶原时间PTse1114 se活化部分凝血酶原时间APTTese2537 se国际标准化比值INRe0.81.2凝血酶原活动度Ae%80120-%纤维蛋白原含量FIBge24-gD-二聚体D-Dimeremg/Le00.2凝血酶时间TTese1216凝血酶原激活时间ACTese70130-se*以各医院正常值为准，仅供参考血
14、栓弹力图检测参数 缩写 单位 参考范围凝血因子激活时间 Re min 5.010.0血块形成速率参数 Ke min 1.03.0弹力图最大切角 Anglee dege 53.072.0弹力图最大振幅 MAe mme 50.070.0血块溶解速率预测值 EPLe % 0.015.0血块溶解速率参数 LY30 % 0.08.0凝血综合指数 CIe -3.03.0Sonoclot凝血及血小板功能分析检测参数 缩写 单位 参考范围激活凝血时间 凝血速率达到高峰时间最大凝血标记值 血小板功能ACTe CRe TPe MCSe PFeseclot signal/mine minclot signale 85145015453070-901.54.5血气分析单 位参考范围*pHe7.357.45pCOemmHge3545pOmmHge83108Na+emmol/Le135145K+emmol/Le3.55.5CammolLe1.151.35eGluemmolLe3.35.3Lacemmol/Le0.52.2Hct%3550Hbg/L120160HCOmmol/L2226SOe%95100BEemmolL-33*以各医院正常值为准，仅供参考