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1、2023胎盘植入性疾病诊断和处理指南要点胎盘植入性疾病是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子 宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因之一。中华医学会妇产科学 分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医师专委会 制订并发布胎盘植入性疾病诊断和处理指南(2023),详 细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、 终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导 胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。目前国际上统一规范化命名为胎盘植入性疾病(PAS) , 并根 据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度分为：侵入深度为子宫浅肌 层的粘连型胎盘植入(PC) 、侵入深度为子宫深肌层的植入型 胎盘植入(PI
2、) 和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子 宫比邻器官的穿透型胎盘植入(PP) 。PI 及 PP 又合称为侵入 性胎盘植入。患者可以同时出现上述3种状况，诊断以最严重 的为准。PAS 根据植入面积又可分为部分性胎盘植入(partial placenta accreta) 和完全性胎盘植入(complete placenta accreta), 该分类法目前不常用。PAS 是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至 孕产妇死亡的重要原因之一，因此 PAS 的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要。根据评估、制订和评价(GRADE) 方法对证据等级及推荐强度进行分级(表1)。表 1 GRA
3、DE证据等级及推荐强度的表示方法项 目 含义证据等级高 未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度中 未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，可能改变 评估结果的可信性低 未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，改变评估 结果可信度的可能性较大极低 任何疗效的评估都很不确定 推荐强度强推荐明显显示干预措施利大于弊 弱推荐利弊不确定或利弊相当注：GRADE:评估、制订和评价(grading of recommendations, assessment,development and evaluation)一、PAS 的高危因素【专家观点或推荐1】PAS 的发生率与剖宫产次数、宫腔操作 次数相关。
4、剖宫产史伴前置胎盘是 PAS 最为重要的高危因素 (强推荐，证据等级中)。PAS 与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危 因素还包括：(1)既往子宫手术史(子宫内膜或肌层受损), 如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内 膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；(2)子宫病 变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；(3) 其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎。【专家观点或推荐2】早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠(CSP)的孕妇发生PAS 风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子 宫切除的高风险人群(强推荐，证据等级低)。二、PAS 的诊断【专家观点或推荐
5、3】产前诊断 PAS 有利于提供最佳的产科管 理，可显著降低 PAS 孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率(强 推荐，证据等级中)。【专家观点或推荐4】超声和 MRI是产前诊断 PAS 的主要方 法，超声是诊断和孕期随诊 PAS 的首选，MRI暂不适宜作为 常规手段(强推荐，证据等级高)。MRI 可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和/或超声提示 侵犯宫旁组织者。【专家观点或推荐5】超声评估极为重要，但超声无异常发现 不能完全除外 PAS。 临床实践中须重视临床高危因素，由具备 PAS 诊断经验的超声医师进一步诊断或排除 PAS(强推荐，证 据等级中)。超声检查是产前诊断 PAS 的一线方法。微血
6、管成像是一种新型 的超声技术，在血流监测、血管显示方面具有优越性，有望在 PAS检查方面发挥重要作用。既往有剖宫产史的前置胎盘患者 行超声检查时应特别注意是否合并 PAS。经阴道超声较经腹部 超声在评估胎盘位置、距离宫颈内口的距离以及子宫颈管长度方面更有优势。【专家观点或推荐6】PAS 患者分娩时的临床诊断较病理诊断 更有价值(强推荐，证据等级低)。PAS 的病理诊断基于显微镜下胎盘床绒毛组织和肌层之间的附 着或侵入关系，单纯胎盘病理检查取材有限，只有子宫切除标 本或部分子宫切除标本才能很好反映胎盘组织植入情况。PAS 临床诊断分级标准参见表2。表 2 胎盘植入性疾病临床分级系统19分级分娩方
7、式特征1剖宫产或阴第三产程胎盘完整剥离，胎盘黏附正常 道分娩2 剖 宫 产 胎盘组织未侵入子宫浆膜层，使用促宫缩药 物及轻柔牵拉脐带后胎盘剥离不完整，需 要人工剥离残留的胎盘组织阴道分娩 需要人工剥离胎盘，部分胎盘异常黏附3 剖 宫 产 胎盘组织未侵入子宫浆膜层，使用促宫缩药 物及轻柔牵拉脐带后胎盘不剥离，需人工 剥离胎盘。胎盘全部黏附阴道分娩 需人工剥离胎盘。胎盘全部黏附4 剖 宫 产 胎盘组织穿透子宫浆膜层，膀胱和子宫之间 有清晰的手术界面，可分离膀胱腹膜反折5 剖 宫 产 胎盘组织穿透子宫浆膜层，膀胱和子宫之间无 清晰的手术界面，难以分离膀胱腹膜反折6 剖 宫 产 胎盘组织穿透子宫浆膜层
8、，侵及宫旁及膀胱 外的其他器官三、PAS 的孕期管理策略【专家观点或推荐7】产前保健过程中，一旦影像学或临床资 料提示可疑 PAS, 应及时转诊至有能力处置 PAS 的医疗中心 (具备处理 PAS 经验、母儿重症监护、产科麻醉、充足血源等 条件),接诊机构应再次充分评估并制订合理处置预案(强推 荐，证据等级中)。【专家观点或推荐8】PAS 患者并发症多，分娩前可采用020 (online-to-offline) 管理，通过线上与线下，如门急诊、住 院形成一个绿色通道闭环，及时响应，从而降低产前出血等急 性事件带来的严重后果(弱推荐，证据等级低)。【专家观点或推荐9】产前诊断PAS 且合并妊娠期
9、贫血的孕妇， 应积极纠正贫血，维持血红蛋白水平110 g/L, 红细胞压积 30%(强推荐，证据等级中)。四、PAS 孕妇终止妊娠的时机【专家观点或推荐10】PAS 合并前置胎盘病情稳定者建议孕 3437周终止妊娠，若病情严重或危及母胎生命，无论孕周大 小均须考虑立即终止妊娠(强推荐，证据等级低)。对于 PAS患者何时终止妊娠极具争议。胎龄34周新生儿存活 率98%,对于 PAS 合并前置胎盘患者，孕34周前的处理原则是在保障母体安全的前提下，尽可能延长孕周。若早期早产 不可避免，建议孕3234周前使用硫酸镁进行胎儿神经保护， 35周前应用地塞米松促胎肺成熟。五、产前 PAS 严重程度及手术风
10、险的评估【专家观点或推荐11】 产前应用超声评分体系可对 PAS 严重 程度及手术风险进行预估(强推荐，证据等级中)。超声已被广泛应用于产前检查，PAS 的多种典型超声声像也被 普遍印证。胎盘侵犯深度、范围与手术风险及患者预后相关， 如术中出血量、成分血输注量、手术时间、手术并发症(膀胱、 输尿管或肠道损伤)发生率、住院时间和转重症监护病房率等。六、PAS 孕妇的围分娩期管理【专家观点或推荐12】全身麻醉、区域性麻醉均可采用，麻醉 方式由麻醉科医师根据病情、产科手术难易及多学科团队意见 决定(弱推荐，证据等级低)。全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉均可在 PAS 患者手术中 采用，但仍有8%4
11、5%的病例术中需由区域性麻醉转为全身麻 醉。【专家观点或推荐13】 腹壁切口选择与 PAS 严重程度和胎盘 附着位置相关，可采用下腹壁横切口或腹部正中切口(弱推荐， 证据等级低)。腹壁切口选择视个体情况而定。腹壁切口的选择应考虑到在胎 盘上缘切开子宫所需要的空间，术前或术中可通过超声检查明 确胎盘边缘。如产前诊断 PAS, 且为前壁的前置或低置胎盘伴 植入，胎盘上缘不在子宫下段时，推荐选择下腹正中腹壁切口。【专家观点或推荐14】PP 可通过血管介入手段进行血管暂时 阻断与序贯栓塞，但须有严格适应证(弱推荐，证据等级低)。PAS 患者可发生严重产后出血，剖宫产手术前(术前预置，胎 儿娩出后再阻断
12、血管)、手术中行血管阻断术可暂时阻断其血 流，减少术中出血，且有利于暴露手术视野和争取充足的时间 缝合、结扎止血。动脉球囊阻断术是产妇血栓形成的高危因素， 若无出血倾向，建议采取抗凝措施。栓塞治疗仅适用于产科性 出血但血流动力学稳定的孕产妇；当血流动力学不稳定时，首 选手术治疗。【专家观点或推荐15】胎盘原位保留可增加严重产后出血、严 重感染及子宫切除等的风险，PAS 剖宫产术中行胎盘原位保留 需慎重；PAS 经阴道分娩行胎盘原位保留须权衡利弊并充分医患沟通，产后需长期随访并联合其他治疗措施(弱推荐，证据 等级低)。【专家观点或推荐16】 并非所有 PAS 患者均需切除子宫，应 根据胎盘植入严
13、重程度、类型，在术前进行全面、科学的评估 后再决定保留或者切除子宫。选择适合的人群进行保守治疗， 可通过“Triple-P” 等各种方法保留子宫，保守方法各有利弊， 术中应根据具体情况审慎选择使用(强推荐，证据等级中)。【专家观点或推荐17】 对于前置胎盘合并 PAS 采取全子宫切 除术或次全子宫切除术取决于术中 PAS 具体情况(强推荐，证 据等级中)。术中有下列情况时应行子宫切除术：(1)围分娩期出现大出 血，经保守治疗仍有活动性出血；(2)保守治疗过程中出现 严重出血及感染；(3)子宫破裂修补困难。可根据患者具体 情况决定采用全子宫切除术或次全子宫切除术。并未发现次全 子宫切除术较全子宫
14、切除术可减少尿路损伤。超过一半(55%) 的母胎医学专家推荐使用全子宫切除术，其他(45%)专家推 荐使用保留子宫颈的次全子宫切除术。【专家观点或推荐18】建议根据出血量、出血速度进行个体化、 目标为导向的按需输血方案，以维持血红蛋白水平80 g/L,血小板计数50109/L, 纤维蛋白原2 g/L (强推荐，证据 等级低)。PAS发生严重产后出血风险高，产科大出血时可采用大量输血 方案和目标导向输血方案，目前尚无针对 PAS的输血策略，根 据现有产后出血输血证据并参考2023年发表的“产科输血治疗 专家共识”,本指南建议 PAS 发生急性产科失血时依据血常规、 凝血常规等实验室检验结果，结合
15、患者出血量、出血速度及预 期达到的输血目标值制订个体化的输血策略。【专家观点或推荐19】术中自体血回输技术的使用减少了异体 血的输注(强推荐，证据等级中)。【专家观点或推荐20】 剖宫产时意外识别出 PAS, 视术中情 况与手术进程制订最佳处理方案(弱推荐，证据等级低)。产前未诊断 PAS而在剖宫产时意外发现 PAS, 需紧急制订合适 的应对策略：若未切开子宫且没有立即分娩的指征，可暂时中 止手术，母胎情况稳定可考虑转诊至上级医院；若已经完成分 娩，推荐进行多学科会诊并组建手术团队，或者及时转诊的同 时给予盆腔血管阻断、血制品输注等处理。PAS 患者诊治流程见图1,手术安全核查表见表3,专家观
16、点 或推荐总表见表4。拟诊、确诊胎盘植入性疾病1.纠正贫血2.每3-4周1次超声评估胎盘及胎儿发育情况产前大量出血1.组建团队 2.医患沟通 3.备血病情稳定急诊手术 择期终止妊娠(妊娠34-37周)保守性手术 非保守性手术剥离胎盘或行胎盘植入 部位子宫局部切除术1.促宫缩药；2.子宫缝合：3.宫腔 填塞；4.髂内或子宫动脉结扎或 阻断胎盘原位保留 (目前少做)1.告知风险；2.预防出血、感染； 3.监测临床表现、盆腔超声及实 验室检查等子宫全次全切除术有活动性出血或 子宫保留失败出血控制 胎盘排出 出血/感染：清除胎盘，必要时血管阻断子宫保留病情可控 病情不可控图 1 胎盘植入性疾病诊断和处
17、理流程图表3安全核查表：胎盘植入性疾病患者分娩前准备、病史信息孕产次数及孕龄既往剖宫产次数是否合并前置胎盘其他子宫手术病史(如清宫、肌瘤剔除术等)孕( )产( )足月( )早产( )促胎肺成熟完成( )1( )2( )3( )4( )5( )是( )否( )有 ( ) 无 ( )非子宫创伤史(多胎、体外受精胚胎移植、子宫动脉栓塞史等)有( )无( )有无再生育要求 产前出血次数二、超声或MRI检查结果胎盘附着位置 胎盘侵及部位三、是否进行多学科会诊 放射介入科新生儿科 普外科泌尿外科四、手术预案签署一般知情同意书 特殊操作知情同意书有( )无( ) 有 ( 次 ) 无 ( )子宫前壁( )后壁
18、( )剖宫产瘢痕处()其他()膀胱( )直肠( )有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( )剖宫产知情同意书()授权委托书( )输血知情同意书( )医患沟通()胎盘处置( )双侧子宫动脉结扎同意书()子宫切除同意书()球囊阻断同意书() 子宫动脉栓塞同意书()输尿管支架置入同意书()其他()血型备术中血备白体血回输促子宫收缩药物A B A B I O 型 R h红 细 胞 ( U ) 血 小 板 ( U ) 冷 沉 淀 ( U ) 无 ( )有 ( ) 无 ( )宿宫素( ) 米 索 前 列 醇 ( ) 麦 角 新 碱 ( )卡前列素丁三醇(
19、 )其他( )止血及抗凝药物准备是否预约重症监护病房氨甲环酸()其他( ) 是 ( ) 否 ( )表4 PAS诊断和处理专家观点或推荐总表临床问题 1.PAS的高危因素2.PAS的诊断证据推荐专家观点或推荐【专家观点或推荐1PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最 为重要的高危因素质量等级 中 强【专家观点或推荐2】早孕期诊断剖宫产癫痕处妊娠的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围 低 强分娩期子宫切除的高风险人群【专家观点或推荐3产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血生率以及 中 强孕产妇死亡率【专家观点或推荐4】超声和M
20、RI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI高 强暂不适宜作为常规手段【专家观点或推荐5超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外PAS。临床实践中须重视临 中 强床高危因素，由其备PAS诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS【专家观点或推荐6JPAS患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值 低 强3.PAS的孕期管理策略【专家观点或推荐7】产前保健过程中，一旦影像学或临床资料提示可疑PAS,应及时转诊至有能力处置 中 强PAS的医疗中心(具备处理PAS经验、母儿重症监护、产科麻醉、充足血源等条件),接诊机构应再次 充分评估并制订合理处置预案【专家观点或推荐8P
21、AS患者并发症多，分娩前可采用020(online-to-offline)管理，采用020管理，通 低 弱过线上与线下如门急诊、住院形成一个绿色通道闭环，及时响应，从面降低产前出血等急性事件带来 的严重后果【专家观点或推荐9产前诊断PAS且合并妊娠期贫血的孕妇.应积极纠正贫血，维持血红蛋白水平中 强110g/L.红细胞压积30%4.PAS孕妇终止妊娠的【专家观点或推荐10PAS合井前置胎盘病情稳定者建议孕34-37周终止妊娠，若病情严重或危及母胎 低 强时 机 生命，无论孕周大小均须考虑立即终止妊娠5.产前PAS严重程度及【专家观点或推荐11产前应用超声评分体系可对PAS严重程度及手术风险进行
22、预估 中 强手术风险的评估6.PAS孕妇的围分娩期【专家观点或推荐12】全身麻醉、区域性麻醉均可采用，麻醉方式由麻醉科医师根据病情、产科手术难 低 弱管理 易及多学科团队意见决定【专家观点或推荐13腹壁切口选择与PAS严重程度和胎盘附着位置相关。可采用下腹壁横切口或腹部 低 弱正中切口【专家观点或推荐14穿透型胎盘植入可通过血管介入手段进行血管暂时阻断与序贯栓塞，但须有严 低 弱格适应证【专家观点或推荐15】胎盘原位保留可增加严重产后出血、严重感染及子宫切除等的风险，PAS剖宫产 低 弱术中行胎盘原位保留需慎重；PAS经阴道分娩行胎盘原位保留须权衡利弊并充分医患沟通，产后需 长期随访并联合其他
23、治疗措施【专家观点或推荐16并非所有PAS患者均需切除子宫，应根据胎盘植入严重程度、类型，在术前进行全 中 强面、科学的评估后再决定保留或者切除子宫。选择适合的人群进行保守治疗，可通过Triple-P等各 种方法保留子宫，保守方法各有利弊，术中应根据具体情况审慎选择使用【专家观点或推荐17对于前置胎盘合并PAS采取全子宫切除术或次全子宫切除术取决于术中PAS具 中 强体情况【专家观点或推荐18】建议根据出血量、出血速度进行个体化、目标为导向的按需输血方案，以维持血红 低 强中 低强 弱蛋白水平80g/L,血小板计数5010%L,纤维蛋白原2 g/L【专家观点或推荐19术中自体血回输技术的使用减少了异体血的输注【专家观点或推荐20剖宫产时意外识别出PAS.视术中情况与手术进程制订最佳处理方案注：PAS:胎盘植入性疾病(placenta acereta spectrum disorders)来源：中华医学会妇产科学分会产科学组，中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会. 胎盘植入性疾病诊断和处理指南(2023 )J.中华围产医学杂志，2023,26(8):617-627. DOI:10.3760/113903-20230428-00278.