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1、计算机在职工医疗保险报销中的研究与应用 摘要：随着医疗保险制度的全面覆盖，人工审核结算模式已经不能适应医疗保险管理的快速发展。本文分析了目前我国城镇职工医疗保险报销存在的问题，提出了计算机在职工医疗保险中的应用，使医保监管手段初步实现从人工抽查到系统自动筛查，从粗放稽核到精细化核查的转变，有效提高了医疗服务监管实力，维护了医保基金平安，保障了医保制度能够更加公允、可持续发展。 关键词：职工医疗保险报销 问题 信息化建设 1 城镇职工医疗保险报销存在的问题 城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭遇经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗
2、保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给与肯定的经济补偿，以避开或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。 职工的医疗费经验了参保人员垫付费用、所在单位整体申报、经办机构手工审核、支付费用单位代发到医疗费实时上传即时结算、经办机构与医疗机构清算的发展历程，住院医疗费始终采纳参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。这一模式存在审核效率低下、工作人员压力大、支付标准驾驭不一样等弊端。 我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡、分区域建立制度，城镇职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，居民医保实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法。各地依据保费收入
3、状况，确定各自的报销书目、起付线、封顶线以及分级分类的报销比例。随着流淌人口增多，异地医保报销的问题越来越受到人们关注，在参保、参合地看病，很便利，报销比例也比较高。而到非参保地，报销水平差别很大，甚至在门诊看病无法报销，医保根本用不上。 据调查显示，医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构通常采纳“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等方式多收费用，参保人员的违规手法主要是通过借社保卡、跨院重复开药等。 2 计算机在职工医疗保险报销中应用的意义 计算机在职工医疗保险报销中的运用，适应了医保精细化管理的大趋势。首先，计算机的应用，用数字化、网络化的方法彻底变更了人工审核、事后管理
4、的传统监管方式，提高了医疗保险经办管理绩效，住院实时上传智能审核的全面应用有效地解决现有审核人员疲于应付积累的审核数据，解放了人力，将审核人员的工作中心转移至重点信息的审核，大大提高了审核效率，全面提高了工作效率，缩短了审核时间，加快了医疗费用拨付进度，实现了费用的月结月清。 其次实现了医保审核监管的精确化、标准化。计算机可以对某一地区的参保人员就医状况，医保服务医师药师诊疗行为和定点服务机构医保服务状况实施实时在线监控，每一家医院、每一位医生、每一位患者的就医诊疗行为可以进行相互关联，发生问题后可相互追踪调查；对问题突出的病种、用药频次和发生费用等指标设定监控阈值，一旦疑似违规的参保人或医保
5、服务医师可刚好发觉并处理，削减了违规行为的发生。可以对某一地区的定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核，统一了审核标准和审核流程，实现了阳光审核、公开审核。此外，医保服务行为也更加规范。可以将违规状况及缘由刚好、全面、精确、直观地向医务人员呈现，帮助医务人员刚好有针对地整改审核发觉的问题。加大对医疗机构诊疗行为的监管力度，使医师的诊疗行为日趋规范，从而保障了医保基金的合理运用，同时保障了医保患者的个人利益，实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。 再次，使得异地医保更加便利快捷。由于不同地区经济发展水平存在较大差异，不同地方的医保报销水平不同，一般来说，财力较发达地区补得多一些，中西部地区
6、较少。现阶段我国医保并未实行全国统筹，也不支持异地医保就医。许多职工由于工作调动等缘由离开原来的城市，这时医疗保险报销就成为了问题。计算机的应用，医疗消息化的建设，可以为职工建立电子健康档案，并将医疗保险一同整合到一个平台，这样职工就可以通过健康卡在各大医院就医，卫生行业从业人员便可以通过该系统建立和不断完善当地居民的健康档案。同时，医生在接诊时，也可通过平台查阅病人健康档案，从而快速精确地做出诊断，不仅为保障医疗平安供应了支持，也提高了医疗服务质量，降低了运营成本。就诊时，职工只要输入参保人的个人信息，相关数据会刚好传输到省异地就医结算平台，并按参保地医保待遇标准结算收费。门诊、住院均可刷卡
7、，只需支付个人应担当的医药费，报销结算更加便利快捷，高效解决了医保政策落实的瓶颈问题。 参考文献： 1庄同义.医院信息系统与新型农村合作医疗保险信息系统的接口实现J.中国医疗器械信息，2022. 2杨硕，王忆冰，张南豪，莫凡.试析医院信息系统在我国医院的应用现状及患者的体会J.中国医疗器械信息，2022. 3谷金山.连云港市医疗保险管理信息系统建设历程J.学问经济，2022. 4刘今，丁海萍.浅析医院信息系统及其建设J.医疗装备，2022. 作者简介：李文雅，女，河北承德人，助理工程师，科员，探讨方向：计算机在医保报销中的应用。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页