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1、经皮内镜治疗腰椎间盘突出症临床路径上海医学会疼痛专业委员会一经皮内镜治疗腰椎间盘突出症临床路径上海医学会疼痛专业委员会一、椎间孔镜临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间孔镜椎间盘摘除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.病史：单侧或双侧神经根损伤的症状。2.体征：单侧或双侧神经根损伤的阳性体征。3.影像学检查：有椎间盘突出或者脱出压迫神经根表现。（三）治疗方案的选择及依据。根
2、据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.腰椎间盘突出症诊断明确。 2.经严格正规非手术治疗3个月无效。（四）标准住院日为6-8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝
3、血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。 2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。一般不使用抗菌药，或使用第一代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5
4、g-1g/次，一日2-3次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢
5、曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。（八）手术日为入院第2天。1术前开化验单及相关检查单2.麻醉方式：全麻、硬膜外麻醉、腰麻或局部浸润麻醉并用咪达哇仑和芬太尼镇静。 3.手术方式：经工作通道置入椎间孔镜，做椎间盘造影激惹试验。内镜辅助下用等离子刀头摘除髓核组织。4.输血：除特殊情况术中不输血。（九）术后住院恢复2天。1.必须复查的检查项目：血常规、凝血功能、电解质。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行
6、；（2）术后镇痛：参照麻醉科常见疼痛的处理专家建议；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：皮下血肿、神经血管损伤、硬膜外血肿，术后感染等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、椎间孔镜临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M
7、51.1 G55.1*/M51.2）行椎间孔镜椎间盘摘除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日6-8天时间住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 根据化验和相关检查结果，评估患者手术风险 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医
8、嘱长期医嘱： 疼痛科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查 胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动（酌情） 消炎止痛药物（酌情）长期医嘱： 疼痛科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 请相关科室会诊术前医嘱：全麻、硬膜外麻醉、腰麻或者局部浸润麻醉并用咪达哇仑和芬太尼镇静下行椎间孔镜椎间盘摘除术 术前禁食水主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 疼痛评估 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 心理和生活护理 提醒患者明晨禁水、禁食病情变异记录无 有，
9、原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天（术后第1天）住院第4天（术后第2天）主要诊疗工作 上级医师查房，注意术后病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 明日办理出院手续，出院。 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院。完成出院记录、病案首页、出院证明书等重点医嘱长期医嘱： 椎间孔镜术后护理常规 一级护理 饮食 激素 神经营养药物 脱水（酌情） 消炎止痛药物临时医嘱： 通便 镇痛 补液（根据情况） 查血常规 查电解质主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 疼痛评估病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7 / 7