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1、,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重孕产妇病例分析及思考,前 言,我国孕产妇死亡率在世界范围内居高不下，据报道：我国占第,3,位。,导致孕产妇死亡的,原因,主要有产科出血、子痫前期及子痫、产褥感染、羊水栓塞、其他产科原因、间接产科死因等。,目前医疗纠纷、事故发生率：产科位于第一位，骨科位于第二位,妇产科是高风险科室。,如何降低孕产妇死亡率？,孕产妇死亡原因,目 的,总结经验教训,提高对急危重病例的处理能力,降低孕产妇的死亡率,降低医疗纠纷及医疗事故的发生率,病例分析：例,1,(,一,),患者,XX,孕,32,周，重度胎盘早剥，行剖宫产终
2、止妊娠。术后,2,小时因产后出血行二次剖腹探查术，随之行子宫次全切除术。术后,24,小时再次出现休克、无尿,1,天，急转入上级医院。,查体：面色苍白，神志淡漠，腹部膨隆，手术伤口渗血，针眼处可见瘀斑，无尿，,Bp60/40mmHg,，心率：,132,次,/,分，血红蛋白,40g/L,，血小板,14*10/L,，,B,超提示腹腔有游离液体。,病例分析：例,1,(,二,),诊断：剖宫产子宫切除术后 多器官功能衰竭 失血性休克,DIC,处理：立即准备第三次剖腹探查。同时给与输血小板、凝血酶原复合物等治疗。术中见腹腔内出血约,800mL,，腹壁伤口及子宫颈残端广泛渗血。清理积血后行宫颈残端子宫动脉下行
3、支结扎术。术中输血、冰冻血浆共,1400ml,观察活动性出血停止，关腹。,因患者已无尿,1,天，术后行血液透析等治疗，,2,周后康复出院。,病例分析：例,2,患者,XX,，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫收缩乏力，大出血，术中出血估计,4000mL,。行子宫次全切除术。术后,10,小时左右患者再次出现休克。,查体：,BP 80/50mmhg,（用多巴安维持）心率,132,次,/,分、腹部膨隆。血常规：,HB 56g/L PL42*10/L,。,B,超：盆腹腔液性暗区。,处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约,3500mL,，宫颈残端有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小板、新鲜冰
4、冻血浆等共,2000ml,，局部喷洒纤维蛋白凝胶，观察残端无渗血，关腹。,一周后康复出院。,经验总结分析,两个病理共同特点,1,、剖宫产因大出血行子宫次全切除术后,2,、术后再次腹腔内出血,3,、失血性休克,4,、,DIC,5,、多器官功能衰竭,经验总结分析,为什么会发生术后腹腔内出血、再次休克？,大出血；导致循环功能障碍，消耗性凝血，继发纤维蛋白溶解，使血液凝血及抗凝血功能失衡，出现溶血、渗血、出血和组织坏死等变化，称为消耗性凝血综合症。,胎盘早剥、尤其在妊娠高血压并发胎盘早剥时，由于螺旋小动脉收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活素，胎盘后血肿形成，消耗纤维蛋白原，表现为低纤维蛋白血症，当纤维
5、蛋白原低于,1,1.5g/L,、可有出血现象及栓塞。,大量的血小板及凝血因子消耗，使创面渗血，继而发生内出血，再次出现休克。,经验总结分析,处理要点：,关键环节,凝血机制障碍、残端创面渗血所致内 出血,抢救休克、补充凝血因子等措施：,输全血：改善微循环灌流量是防治,DIC,的先决条件。,输新鲜冰冻血浆：增加凝血因子，提高纤维蛋白原。,输血小板：,缝扎宫颈残端的子宫动脉下行支,可以有效地阻断宫颈残端血供，止血效果快速可 靠，适用于各级医院抢救病人。,切除残留的宫颈，在病人情况很差的情况下，切除本身增加了创面，是渗血面增加，手术时间延长。,渗血,手术,创面,病例分析：例,3,患者,XX,，,29,
6、周妊娠，浮肿加重一周。,查体：,Bp170/110mmHg,，全身浮肿，胎儿发育较孕周小，胎心正常，尿蛋白,4+,，尿蛋白测定：,11g/24,小时、肝功：,ALT 63/L,、肾功：尿素氮轻度升高。,入院诊断：重度子痫前期（早发型）。,处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交替输白蛋白及血浆，孕,31+6,周因血压持续不降，急诊行剖宫产术。新生儿评,9,分。出血不多，手术顺利。,患者刚推出手术室突然剧烈头痛，视物不清。立即就地行抢救。测,Bp210/140mmHg,，静脉给与甘露醇、,5%,葡萄糖,250mL+,拉贝洛尔,100mg,静滴，,1,小时后症状缓解，,Bp150/96mmH
7、g,，送回病房。,术后对症治疗，一周后康复出院。随访,3,年，母儿均健康。,病例分析：例,4,患者,XX,，孕,1,产,0,，,33+,周妊娠待产，重度子痫前期，双胎。,查体：,Bp150/100mmHg,，浮肿,3+,，尿蛋白,2+,3+,，肝功：,ALT,轻度升高，肾功：尿素氮轻度升高，尿蛋白定量,11g/24h,。,入院诊断：重度子痫前期 双胎,处理经过：解痉、镇静、降压、利尿等对症处理，症状改善不理想，头痛、呕吐。但患者拒绝终止妊娠。血压突然升高至,220/140mmHg,，、昏迷，死亡。,病例分析：经验总结,两个病例共同特点：早发性妊高症,发病早,大量蛋白尿,高度水肿,肾功异常,血压
8、较高,均迅速出现脑部症状,脑水肿,高血压,血管收缩,血管透性增加,血浆外渗,颅内压升高,广泛的脑水肿：头痛、恶心、反应迟钝、烦躁，少数发展为昏迷、脑疝,死亡原因分析,双胎,妊娠合并症之王,并发妊娠期高血压疾病的发生率,40%,，且发病早，程度重，容易出现脑、心、肺并发症。,子痫前期及子痫,在孕产妇死亡中居第二位。,死亡原因主要与脑病变、高血压脑病相关。,MAP130mmHg,，或抽搐后,6,分钟，应考虑脑出血或脑疝形成。,MAP140mmHg,，脑血管调节功能丧失，易出血。,处理要点,对有脑部症状者，如头痛、视物障碍、上腹不适、呕吐等，应控制病情，尽快终止妊娠，,没有期待疗法！,适时趁机选择剖
9、宫产终止妊娠，使胎儿脱离母体的危险环境，使母体摆脱子痫前期及子痫的威胁，争取母子平安。,病例分析：经验总结,早发型重度子痫前期特点：起病早，病情重，对母婴健康威胁较大。,处理原则：有效治疗的基础上，,适时终止妊娠,，降低母婴死亡率。,如出现血压急剧升高、头痛、视物模糊、呕吐、肝区不适等自觉症状，提示高血压脑病，应,立刻,给以强有力的对症治疗，待病情稳定，,立即终止妊娠,，以防发生脑血管意外、脑疝、胎盘早剥等并发症。,病例分析：例,4,患者,XX,，足月妊娠，孕,2,产,1,，合并重度贫血。,查体：面色苍白，全身浮肿，胎心胎位正常。血常规：,Hb60g/L,PLT9110 9,。,处理：行计划分
10、娩，产程进展顺利。产后估计出血量,1400mL,。,胎儿娩出,40,分钟产妇出现恶心、呕吐、呼吸困难、神志不清、双下肢冰冷、血压下降。经抢救无效，产后,2,小时死亡。,总 结 教 训,合并重度贫血待产者的处理：,首先治疗合并症,少量多次输血,适时终止妊娠,产时备血、止血药、子宫收缩药等,总 结 教 训,对于双胎合并重度子痫前期的极重危患者,尽管胎龄不到,34,周,应在应用硫酸镁控制抽搐,必要时降压的基础上,及时剖宫产结束分娩,，是抢救治疗的关键性环节。,思 考,导致母婴死亡的因素有哪些？,如何降低母婴死亡率？,如何提高产科质量？,导致母婴死亡的因素：,患者因素,1,、社会因素 人们对孕期保健意识不强,2,、观念转变 认为生孩子不是病,3,、经济因素,医疗因素,医疗水平及条件,思 考,如何提高产科质量,诊疗规范化,高危病人处理预案,同情与交流，与患者家属达成共识,客观与坦诚，使患者家属高度信任,认识与记录，使之成为医疗的科学依据,思 考,如何提高产科质量,病例讨论,多学科合作,让全科医生和护士深刻了解病情,随时掌握病情变化,及时发现、果断处理,思,考,如何提高产科质量,细心观察,周密思考,处理实施及时（终止妊娠、子宫切除、或转上级医院等）,转诊病人应做好交接手续，应提供真实的资料信息,思 考,共同的目标,降低母婴死亡率,幸福每一个家庭,谢谢！,