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1、医疗保险定额结算方式的统计分析 黑龙江垦区齐齐哈尔管理局下辖11个农牧场，地域总面积2730平方公里，人口16万人。19101年起先进行医疗保险制度的改革。随着医疗保险改革的不断深化, 各级医疗机构的管理方式都发生了改变。基本医疗保险的结算方式是医疗保险管理的重要内容之一，我局自2022年逐步实现了基金管局级统筹、定额结算的管理模式，现有参保人员74604人,年收缴5530万元，支付4773万元。 住院费用是医疗保险基金主要支付内容，目前 按“单病种”限额的限额结算方式应用最广,详细方式是医保患者住院时根据起付标准向医院支付自负部分，其余费用由医疗保险机构与定点医院根据病种限额结算标准进行结算
2、，低于限额标准80%的根据实际发生额结算，超过限额80%但未达到限额上限的按限额结算，超过限额部分由定点医院担当。下面以我局定点医院为例，分析病种限额结算下定点医院医疗费的结构构成。 一、定点医院住院费构成的统计分析 目前单病种限额结算模式下,医保患者的住院费主要包括最低起付标准、纯自费段、共付段按比例分担等。定额结算下医保患者的费用可分为： (1)起付线即最低起付标准,我局为每年首次住院400元； (2)自费金额, 即医疗保险报销范围以外的费用； (3)共付段金额, 医保、患者按比例分担； (4)大额医疗保险部分,即年报销额2万元以上,12万元以下的医疗费用，即符合大额救助医疗保险支付范围的
3、医疗费用可按费用额度分段报销60-80%。因此医保患者的住院费用包括患者自付部分、医疗保险机构支付部分和医院负担部分。患者自付部分包括起付线、自费金额、共付段分担部分、大额医疗保险自付部分；医疗保险支付部分包括基本医疗保险报销部分和大额医疗保险报销部分；医院负担部分即患者和医保负担以外的部分。 在定额结算方式下, 对于医院而言, 共付段医保支付部分就成了定额结算下最大的挖潜内容, 在患者医疗费用达到单病种限额80%时，如何用最节约的医疗手段治愈患者使之出院，得到共付段医保报销的全额。 二、定点医院住院费收入的统计分析 以我局现行医疗保险制度的定额结算方法，分析说明医院住院费收入的构成： 住院总
4、费用=医保住院患者总自负费用+医保实际支付给定点医院的费用，其中医保患者总自付费用=起付线金额+纯自费+共付段医保患者自负费用，医保实际支付给定点医院的费用可分为三种状况： (1)当定点医院单病种治疗费用单病种限额标准时，医保实际支付给定点医院的费用=单病种限额标准年度医保患者数。也就是说超出单病种限额标准的医疗费用要由医院来担当。 因此在定额结算方式下, 定点医院从医疗保险机构获得收入的根本因素取决于单病种限额的标准,尽管医疗保险机构对定点医院有着严格的的检查监督机制,但单病种限额标准明显是影响定点医院从医疗保险机构获得经济利益最重要的指标。 三、定额结算方式下定点医院可能出现的反应 医疗保
5、险的政策干脆影响着定点医院的经济收入, 这就促使定点医院势必调整自己的经营策略。 以我局一家定点医院5年的数据为例, 分析医院在供应医疗服务方面所发生的改变。 该医院20222022年平均限额标准分别为 1792元、1864元、2050元、2296元、2640元。从图中可以看出2022年医保患者的平均住院费用与限额标准基本相匹配，住院费超限额标准不太严峻,只高出736元，以后渐渐加剧，2022年平均住院费用超限额标准达1604元。从该院医保患者次均限额标准和社保报销的改变趋势可以看出，2022年时存在着肯定的差距，相差257元，以后逐年靠近，2022年时几乎靠在了一起，相差仅9元。从次均住院费
6、增长幅度上看趋于逐年增长趋势，2022年增长幅度最为明显，达到了24%，5年环比增长了13%，增长速度较快。 我局为了限制医保住院费用不断增长的趋势,对全部的定点医院加强了监察力度，实行各种各样的措施,经过努力在2022年医保患者平均住院费用增长幅度基本限制在3%以内。因此, 定点医院对于医疗保险定额结算方式可能产生的反应有以下几种: (1)降低服务质量，避开运用价格昂贵的新特药，削减必要的医疗服务项目； (2)推诿大病、重病患者，削减超限额结算标准的住院人数； (3)实行转院、以不同病种再次入院等方式分解一次住院的治疗费用，达到在不超限额结算标准的基础上增加住院费总额的目的； (4)有意做出
7、病情相近的高限额结算标准的诊断，提高限额结算标准； (5)对未达到限额标准80%的医保患者,有可能实行大处方、大检查等手段使之达到限额标准的80%，达到社保全额结算的目的。 医疗保险病种限额标准干脆影响定点医院医疗费用和经济收入, 从而影响定点医院对医保患者的诊治行为。因此科学地确定各级医疗机构病种限额标准，对爱护定点医院的合理收入和保证参保人员的医疗利益有着双重的作用。 第4页 共4页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页