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1、多措并举,全面提高医疗保险服务水平 摘要 随着国家医药卫生体制改革的深化，医保管理已成为现代医院管理的重要内容。本文介绍了部队医院从加强内部限制管理入手，通过健全长效管理机制、注意做好服务环节管理、强化医疗行为监管、重视医保病案管理等措施做好医保服务和管理工作。 关键词 部队医院；医疗保险；管理；卫生体制 中图分类号 R1101.323 文献标识码 C 文章编号 1674-473106-0175-02 随着医疗体制改革的不断深化，新的医疗保险制度实行后，军队医院面临新的发展机遇和挑战1。江苏省政府提出“十二五”时期要加快健全全民医保体系，巩固扩大基本医保覆盖面，到2022年，全省城镇职工基本医
2、疗保险和新农合参保率要达到101%以上。精确刚好地服务广阔医保患者，最终达到参保人员满足、医院满足、医保经办机构满足“三满足”，是医院面临的难点问题，也是医保工作的终极目标2。本院是扬州地区唯一一所部队医院，是扬州市及周边地区城镇医保、新农合定点医院，但由于地区差异，不同地区和不同种类医保药品和诊疗项目不同，报销比例也不相同，医院医保管理工作难度日益加大。因此，本院注意从加强内部限制管理入手，多措并举，努力做好医保服务工作。 1 健全长效管理机制 一是有健全的医保管理组织。成立医保工作领导小组，指定一名副院长主抓，通过各种会议强调医保工作，提出详细要求；建有医保办公室，由工作责任心强、阅历丰富
3、、办事细心的干部负责医保工作；科室由医护骨干担当医保工作责任人，刚好协调解决医保患者就医中的困难和问题。二是仔细执行医疗保险政策和规章制度。结合国家医改形势和不同地区不同医保政策调整，医保办不定期对科室医保负责人进行相关培训，传达新医保政策，分析医院医保业务形势，沟通医保管理阅历；依据不同地区医保政策和要求有针对性地探讨，制定可行的落实措施。 2 注意做好服务环节管理 一是住院处工作人员在办理住院登记时，细致询问患者地区归属、有无参保、哪类医保等，精确选择患者费别，并在患者姓名后加注指定标记，便于临床医护人员识别。患者入科时，该科的医护人员就能在医生工作站和护士工作站知道患者的身份和费别。二是
4、开展入院宣教。首先在办理入院时，医保办工作人员依据不同医保对象告知相应的医保相关政策，并发放相应的宣扬资料。患者进入科室，责任护士还将进一步进行宣教，最终经治医生会与患者再次沟通，了解状况签署相关协议。三是充分发挥医保办的职能作用，医保办人员能够常常深化临床第一线，刚好协调解决医保工作中的存在的详细问题。 3 强化医疗行为监管 3.1 依托信息技术强化医保用药和诊疗项目管理 一是把各种医保和新农合的药品和诊疗项目库放在医院信息系统医生工作站公共网上，便于医生随时查阅。二是为临床医生更加执行医保政策供应支持，本院信息科以不同地方医保信息系统与医院信息系统书目字典库为基础，开发医疗保险药品和诊疗提
5、示系统，并嵌入“军字一号”医院信息系统医生工作站中，医师在下达医嘱或开据处方的同时可实时驾驭各类医保药品和诊疗项目在医保书目内的报销比例、个人自付比例、药品限制条件等。 3.2 主动做好医患沟通 知情同意权是患者的一项基本权利，医师履行告知义务也是自我爱护的重要措施3。医生对患者诊疗过程中，对自费诊疗项目和医保范围内特别诊疗项目的必需同患者或家属做好说明，签定自费项目同意书，并注明费用和数量，以免在最终出院时引起纠纷。 3.3 实行人均费用限制管理 医院担当着供应医疗服务和限制医疗费用的双重作用4。医院是医疗服务的供应者，同时又是医疗保险制度改革的主要“载体”，与医疗保险制度存在着相互依靠和相
6、互制约的对立统一关系5。医保和新农合服务协议对患者人均费用标准和报销比例有详细要求，也是年度考核的重要内容。医院依据各专科特点和前两年的费用状况，制定不同专科的人均费用标准。医保办按月对各科室医保费用进行统计，反馈给各科室主任，以利于科室主任作出正确的调整决策，加以限制，医院按季度对科室进行考核。同时，结合开展“三好一满足”活动，强化抗菌药物等药品的临床运用管理，利用医院行政例会等时机讲评医保服务工作。利用医疗质量检查时机检查“三合理”落实状况，防止开大处方、重复检查、滥用药品等不良行为的发生。医保检查中属于违规的、经院医疗质量考核组审查确属不合理，根据目标考核方法对该科室或个人进行惩罚，并在
7、内部网上进行公示，医保患者医疗费用限制在合理水平。真正让医师做到“一手拿听诊器，一手拿计算器”，为患者治疗疾病的同时，避开不合理费用的增长6。 4 重视医保病历管理 病案真实和比较完善地从医疗角度记录了患者的整个医疗过程7。目前，一些国家的医保部门将审核病案作为监督医疗行为、限制医疗费用的重要手段8。一是医院定期组织科室医保责任人进行医保病历互查，重点查医嘱、报告、收费、病程记录等是否一样，运用需个人自付药品、材料是否签定知情同意书，有限制条件药品运用是否符合条件等。二是主动做好医保审核存在问题整改，对医保审核出来的问题，医保办刚好通知相关科室或当事人，分析缘由，责令限期整改。对具有普遍性不论
8、在哪个科室或个人简单疏忽的问题，在医院的网上进行公示，让大家引以为戒，防止类似的问题再次发生。三是加强与地方医保部门的信息沟通。目前，不少地区医保部门对各级医疗机构医保管理状况的稽查、病历审核都由保险公司负责，但由于保险公司人员对物价政策、医疗专业学问等驾驭的不全面，加上不同级别医院、不同医师的技术水平的差异等，保险公司人员难免会发生误判、误扣等。医院医疗管理、物价、医保等部门联合与医保部门协调，提出医院的看法，争取医保部门的理解，防止给医院造成的不必要的经济损失。 医保管理涵盖了医院管理的诸多领域，须要多方努力，持续改进。本院通过加强内部管理，进一步规范了医疗行为，构建了和谐的医患关系，保证
9、了参保患者利益，为医院带来了良好的社会效益、经济效益。2022年上半年医保业务同期增长30%，医保人均费用下降约12%、医保可报销费用提高了约15%，参保患者满足率保持在95%以上。 参考文献 1 吴顺久，贾氢，张云宏，等. 医疗保险制度改革对军队医院发展带来的机遇和挑战J. 解放军医院管理杂志，2022，18：357-358. 2 李愉，褚晓静，雷敏，等. 加强医疗保险管理促进医院建设发展J. 中国病案，2022，11：61-63. 3 朱衍馨，王与荣，杨国斌，等. 提高病历质量防范医疗纠纷J. 医学探讨生学报，2022，18：47-48. 4 栾瑞，高峰，曲松涛. 医疗保险患者医疗费用限制
10、方式探讨J. 中国卫生经济，2022，29：43-45. 5 刘键，高东宸. 医疗保险制度对医院的影响与对策J. 中华医院管理杂志，2001，17：268-273. 6 孙玲，任渝江，郑波，等. 医保工作中常见问题的防范措施J. 西南国防医药，2022，21：900-901. 7 曹荣桂. 医院管理学M. 北京：人民卫生出版社，2003：2757-2836. 8 陈琳，刘玉秀，杨宝林，等. 593 例医保患者住院费用分析J. 解放军医院管理杂志，2004，11：189-191. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页