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1、子宫腺肌症和子宫内膜异位症 广西壮族自治区妇幼保健院妇产科，广西南宁530003【关键词】子宫内膜异位症；子宫腺肌症；发病机制【中图分类号】R711.7【文献标识码】A文章编号：1014-7484（2022）-05-1151-03子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指子宫内膜组织异位生长于宫腔之外或子宫肌层内。宫外生长的常见部位主要在盆腔内，包括卵巢、输卵管、子宫、膀胱、输尿管、小肠等的浆膜层、腹膜、直肠阴道隔、子宫骶骨韧带等。当子宫内膜组织侵入子宫肌层并致局部肌层肥厚时则为子宫腺肌症（adenomyosis，AM），也叫子宫内膜植入。EM和AM可独立存在或共存，临床上约1/3
2、的AM患者合并有EM1-4，多表现为痛经、慢性盆腔难受、性交痛、盆腔粘连和不育等，有时合并肠道或尿道激惹症状2。该病从初潮到绝经的老年妇女均有发病，自然人群中的发生率约10%1。依据病史、临床表现及腔镜检查，EM、AM不难诊断，然而，由于发病机制尚不非常明确，治疗效果不太志向，复发率高，迁延难愈，甚至终身受累，严峻影响发病妇女的身心健康和生活质量。本文就其发病机制和治疗方面的一些进展作一综述。1.发病机制EM和AM以前常考虑是两个不同的病，但Leyendecker等5认为，从生理病理角度来说，它们应当是同一种病，发病的初始部位在子宫内膜-肌层界面，是周期性的月经形成过程中，子宫慢性蠕动所致的微
3、损伤，长期、反复的损伤-修复引起炎症反应扩大，甚而失控，最终导致基底膜部位的内膜细胞移位，接着是上皮细胞、基质细胞、甚至平滑肌细胞。近20年来，EM和AM的发病机制的探讨主要集中在：由月经产生的子宫内膜组织碎片如何植入到腹膜表面或子宫肌层组织4。2.腹膜环境EM发病机制早期探讨多关注子宫内膜异位病灶的组织发生学，自11010年头以后，可能是得益于腹腔镜在输卵管结扎术或不孕症上的广泛运用，腹腔液较简单收集，使腹腔液细胞学及生化检测成为可能，故探讨热点转移到腹膜、卵巢及子宫微环境的变更。Halme等首先发觉，不孕妇女腹腔内巨噬细胞的活化增多，可能与月经时脱落的子宫内膜组织通过输卵管返流到腹腔有关6
4、。Dmowski等认为，免疫系统的改变在EM的发病过程中起着重要的作用，他们发觉，自发EM的猕猴出现了对自身抗原的细胞免疫反应的变更，推想只有细胞免疫功能变更的妇女才有可能导致子宫内膜细胞移位到宫外组织7。其后，Haney等发觉EM导致的不育妇女往往合并有腹腔内炎症、巨噬细胞增多过程，证明了这种揣测。因为腹腔内液、腹腔子宫内膜植入以及卵巢受精微环境是相通的，腹腔内液体及其细胞成分的微小改变会对生殖过程产生负面影响8。总之，大量的探讨表明，EM属于无菌性腹膜低度炎性反应，活化的巨噬细胞增多，细胞因子、生长因子及血管活化因子水平上升，引起宿主异样的免疫反应、胚胎毒性反应、自然杀伤细胞活性、巨噬细胞
5、聚集、生长因子上调、血管再生、以及细胞粘附分子变更等，这些都可能在盆腔子宫内膜异位及不孕过程中起着重要的作用。另外，细胞病损类型、遗传、免疫环境以及卵巢和腹腔液局部激素水平也可能确定该病究竟往囊性卵巢子宫内膜异位、子宫肌层深部内膜异位发展，还是往子宫外其他地方的内膜异位发展4。3.子宫内膜功能障碍11010年头后期，许多报道指出，EM与子宫内膜和子宫肌层的功能障碍有关。严峻的EM患者多有内膜容受性缺陷包括明显的整联蛋白表达，从而导致月经周期产卵实力下降9。患者正常位置及异位种植部位的子宫内膜，在生化上与正常妇女的子宫内膜有明显的不同。例如，患者正常位置的子宫内膜芳香酶的表达增多，可能与该组织在
6、腹膜表面的异位种植有关，故临床上该类患者运用芳香酶抑制剂往往凑效10。另一方面，血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）对人类生理性和病理性的子宫内膜血管生成均至关重要，它是雌激素敏感的血管生成因子，在整个月经周期中发生规律性改变，并在EM患者中表达上升11。在分泌期后期，EM患者子宫腺样上皮的VEGF含量增多，可能提示有内膜植入的倾向，而且内膜异位的形成可能源自月经期各种子宫内膜细胞通过输卵管逆行进入并播散于腹腔。4.免疫变更EM妇女除存在细胞免疫缺陷外，腹腔液及血清中其他免疫成分的功能性变更接连被发觉，在内膜细胞的植入
7、、分化和病灶的形成过程中，许多细胞因子的水平发生改变，因而可能减弱了患者的免疫监视和免疫识别实力12。Braun及Dmowski认为，EM是免疫选择的结果，此选择是由于内膜细胞先天对凋亡和免疫清除耐受，因此获得了利用免疫系统的活化产物建立异位病灶的实力。另外，由于周期性的炎症/免疫细胞激活不能很好地清除异位植入的子宫内膜细胞，最终导致了进行性的免疫异样13。的确，腹腔巨噬细胞数目及活性的增加、T细胞和自然杀伤细胞毒作用的下降等细胞和体液免疫的变更参加了EM的发病，这些变更导致机体不能很好地清除腹腔内异位的子宫内膜细胞。EM患者的子宫内膜通过内皮结合珠蛋白产物对特异性炎性因子产生不同的反应。上调
8、的结合珠蛋白干扰了正常的内膜功能而促进EM的发生14。5.子宫预处理及胎盘形成Fraser等15在一项对13-24岁年轻妈妈的探讨中发觉，年龄越小，负面怀孕结局的危急性越高，表现为诞生低体重、早产、胎儿小于胎龄等。另一方面，腹腔子宫内膜异位的数量在少女时代较多，而20岁以后少见。这些结果与Brosens等提出的子宫预处理假说相一样，可削减怀孕时深部胎盘形成的危急，但却增加了非怀孕期间腹腔内膜异位的风险16。月经和怀孕均为炎症事务，涉及不同程度的宫内氧自由基形成、氧化应激、缺血-再灌注损伤、血管重构及血管生成。因此，周期性子宫内膜重构和月经形成事实上是子宫为怀孕所作的“预处理(precondit
9、ioning)”过程。这个过程是指自相冲突却又无处不在的一种生物学现象：当机体受到低于阈值以下的有害刺激时，会产生强大的爱护或耐受效应，以应对其后可能面临的更严峻损害。近年来，“预处理”因其在预防心脑损害方面的治疗潜能，其机制得到广泛的探讨。例如，氧自由基的产生、氧化还原信号转导途径、VEGF等血管生成因子的表达、细胞死亡耐受等是预处理过程的主要环节，这些环节在子宫内膜对体液信号的应答中被严格调控，但在EM患者这种调控则被打乱17。因此，有理由推想，EM和AM主要是子宫内膜预处理被放大了的一种疾病，虽可以爱护母体在怀孕时受到的炎症和氧化应激的严峻损害，但也给予了子宫内膜在子宫之外的不利环境中生存的潜力4。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页