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1、公立医院基本医疗保险付费总额控制策略探究 摘要：在我国，医疗保险费用渐渐增加，给政府的财政造成了较大压力，而作为首批兵团试点“基本医疗保险付费总额限制”的公立医院，我院大胆尝试，在多方面进行调整，通过实践探究，取得了优异的成就，当然也存在一些不足。文章基于我院实际，探讨公立医院基本医疗保险付费总额限制策略。 关键词：公立医院；基本医疗保险；总额限制 中图分类号：R1101.3 文献识别码：A 文章编号：1011-828X018-000-01 一、优化总额限制目标设定 目前我院实行的医保付费总额限制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有详细的分项。建议下一步可以探究
2、在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简洁将总额指标分解到科室、医生，避开出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。 其次，现行文件中明确了总额限制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择运用非基金支付药品缘由之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探究在对定点医疗机构的考核中加入“运用自费药品比例”这一因素，在限制医保支出的同时确保参保人的利益。 再次，医保付费总额限制工作的开展，是一个按部就班的过程，不管是对制度的设计，
3、还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额限制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大限制力度，使医疗机构和参保患者更简单接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。 二、健全总额限制协商机制 我院目前在制定总额限制目标的三个层次中，医疗机构可以参加的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计简单产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为安排依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一样，简单忽视个别医院发展的特别状况。其次，医疗机构对总额限制指标的认
4、可度较低。 针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额限制的指标。 在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额限制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国阅历，探究建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进
5、医师行业整体有序健康的发展。 三、探究新的医保付费方式 总额限制严格说来只是限制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围围着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的详细做法。国家在制定关于开展基本医疗保险付费总额限制的看法时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探究按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探究按病种付费”。 在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构全部合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额赐予报销，而实行总额限制其实是对按项目付费下应当报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构
6、争议最大的部分。由此可见，只有探究新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额限制长期稳定的开展。 鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探究新的医保付费方式时，不釆用单一的形式，而是依据详细状况详细实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探究实行按人头付费；对住院医疗费用依据医院的等级和规模探究实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。 四、加强对医保基金的管理 实行医保付费总额限制的目标是为了确保医保基金“以收定支、收支平衡、略
7、有结余”，以达到保障参保人员医疗需求，促进医疗资源合理利用，限制医保支出过快增长的目的。在实施医保付费总额限制的同时，加强对医保基金的管理也是必不行少的。对此提出几点建议： 一是探讨开征社会保障税。在国际上一些发达国家，已经采纳了征收社会保障税。仍以德国为例，德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制，法定医疗保险是五个独立专用税中的一部分。以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识，实现了广覆盖的目标，提高了保险的公允性，保证了资金筹集的到位，降低了筹集成本。以税代费加大了保险基金筹资的强制性，可以缓解我国目前保险基金筹资的问题，建议可以借鉴德国的方式，逐步实现以税代费。 二是适当提高征收水平
8、。我院目前实行的城镇职工基本医疗保险的缴费费率为上一年市职工平均工资的7.6%，而德国在进行医疗保险改革后，医疗保险税率已从30年前的8%增长到现在的14%-15%。虽然这个两个数据不能干脆进行对比，但是可以看出，在医保费用支出连年上涨的状况下，适当的提高征税水平有利于医保基金的平衡发展。 三是探究行政手段主导下的商业保险协助作用。德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主题，覆盖了85%的人群，以私人商业保险等为补充，覆盖有特别保险需求的特别人群。我院目前已实现了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的全民医保体系，在政策上已实现了“全覆盖，保基本”的要求，下一步就要逐步探究特别人群的特别医疗保险需求。城乡居民大病保险由商业保险机构承办，将对我院探究行政手段主导下的商业保险协助作用起到试点作用。 参考文献： 1傅鸿翔.总额限制之下的医保付费方式改革J.中国社会保障， 2022. 2罗琪，应可满.医疗保险按病种付费探讨综述J.中国卫生事业管理，2022. 3周毅.德国医疗保障体制改革阅历及启示J.学习与探究，2022. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页