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1、胰腺十二指肠损伤诊治体会附33例报告 【摘 要】 目的 探讨胰腺十二指肠损伤的诊断及治疗阅历。方法 回顾分析33例胰腺损伤患者的临床资料。结果 33例中29例合并伴发胰腺十二指肠损伤，CT确诊率为73%。4例保守治疗，29例手术治疗，治愈者27例，死亡者3例。结论 本病早期诊断较为困难，且伴发伤多，故并发病发生率及死亡率高。而剖腹探查是诊断胰腺损伤的主要方法，可以依据损伤部位、程度及全身状况选择合理术式。此外，术后主动防治并发症是提高治愈率的关键。 【关键词】 胰腺十二指肠损伤；诊治；体会 【中图分类号】 R574.51 【文献标识码】 B 近年来，随着社会经济及汽车工业的快速发展，城市基础设
2、施施工建设及采矿业越来越多，随之而来的工伤事故也呈现直线上升趋势。腹部内脏损伤是一种常见的意外损害，而胰腺十二指肠损伤的比例也由原来的10%上升至13%。胰腺十二指肠损伤往往预示着患者伤情的困难，尤其是对于重度胰腺十二指肠损伤，需马上确诊并尽快进行手术治疗，一旦错过最佳手术时机则会大大提高患者的死亡率。2022年8月至2022年8月期间，我院外科共收治33例胰腺十二指肠损伤患者。本文通过回顾性分析本组33例患者的临床资料，就胰腺十二指肠损伤如何进行诊断，手术方式的选择及如何削减并发症等进行探讨，现报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 本组33例，男29例，女4例，年龄16岁-61岁，中位
3、年龄37.2岁，刀刺伤3例，车祸23例，牲畜踢伤2例，钝器击伤1例，矿石砸伤2例，挤压伤2例。入院时出现休克2例，昏迷3例，28例表现为不同程度的腹痛，9例伴有恶心呕吐，10例伴有腰背部难受，23例表现为不同程度的腹膜刺激征，经腹腔穿刺6例抽出胆汁样液体，12例抽出不凝血。30例行B超检查，其中10例显示有胰腺损伤；22例行CT检查，其中11例显示有胰腺损伤。 1.2 治疗方法 4例胰腺挫伤予保守治愈出院。余29例均手术治疗，术式包括：胰周引流术5例，胰腺缝合修补清创引流术8例，胰体尾切除7例，胰头断端关闭、胰体尾空肠Rox-en-Y吻合5例，胰十二指肠切除术2例，胰头、十二指肠修补十二指肠憩
4、室化手术2例。其中合并胃裂开修补术3例，小肠裂开5例修补，3例部分切除，结肠裂开2例造瘘、2例修补，肝裂开3例部分切除，5例修补。 2 结果 33例中29例合并伴发胰腺十二指肠损伤，CT确诊率为73%。4例保守治疗，29例手术治疗，治愈者27例；死亡者3例，其中，2例因创伤严峻，术后发生难治性休克，抢救无效死亡，1例因出现腹腔感染因细菌耐药导致MODS自动出院死在家中。 3 探讨 3.1 闭合性胰腺十二指肠损伤的术前诊断较困难。据文献报道，其术前确诊率仅为15.4%1。本组33例患者的术前诊断率也仅为33.3%。胰腺十二指肠位置较深，易被四周的组织器官损伤所掩盖，因此其早期诊断非常困难，伴发伤
5、多，并发病发生率及死亡率高，甚至造成延误治疗时机2。因此，在患者就诊时应具体询问病史，如近期内有较严峻的腹部撞击、挤压伤，并伴有上腹部难受、恶心呕吐等临床表现，首先应考虑胰腺十二指肠损伤的可能性。血尿淀粉酶含量的上升可作为医师推断胰腺损伤的指标，但其诊断特异性较差，仅作为协助参考3。其中，腹腔穿刺法可行性好，是推断腹部损伤的简便方法，可给手术探查带来向导性；CT是目前临床上最具价值性的胰腺损伤检查手段，因其有时会漏诊胰腺断裂，故不具备肯定性；B超检查简便易行，且费用较低，往往作为早期腹部损伤的筛查工具，但其简单受到腹部积气等因素的干扰，确诊率较低；ERCP检查可精确推断胰腺及胰管损伤程度，但对
6、于伴有休克的胰腺重度损伤的患者，急诊探查手术往往更具有优势。 3.2 术中探查是诊断胰腺、十二指肠损伤的主要手段。进行探查时，首先应刚好限制活动性出血，处理危及生命的损伤；若腹膜后发觉明显血肿、胆汁样液体、皂化斑或不明来源的淡血性液体，且伴有血尿淀粉酶水平上升、局部捻发音等状况首先应考虑胰腺十二指肠损伤的可能。可通过切开胃结肠韧带探查胰腺体的尾部，还可通过切开胰腺被膜进行进一步探查：行Kocher切口探查胰头及十二指肠第1、2段，切开肠系膜根部和屈氏韧带探查十二指肠第3、4段。疑有十二指肠损伤但创口较小时，可经胃管注入美兰，挤捏十二指肠，并视察裂开口处或后腹膜有无染色4。其中，具备下列状况之一
7、可确诊为为主胰管损伤：胰腺完全断裂；在胰腺断裂面能清楚视察到主胰管断裂或损伤；胰腺中心区域出现较大贯穿伤；胰腺断裂或撕裂大于胰腺直径的1/2，尤其是胰颈、胰体中、上部出现断裂或撕裂；胰腺实质严峻挫伤，甚至碎裂5，6。 3.3 重度胰腺损伤的手术治疗原则主要为止血，清除已经失活的胰腺组织，并防止胰漏发生。所以必需依据手术探查及损伤程度进行分级，然后再选择合理的手术方式。本组16例为胰腺断裂伤，其中胰体部断裂伤6例伤，2例行胰体尾加脾切除，余4例胰头侧断端行褥式缝合，远侧与空肠Ronx-en-Y吻合术，尾部断裂伤5例行胰尾和脾切除术。头颈部断裂伤5例，其中1例头部损伤严峻，难以修复，行胰头大部分切
8、除术术中保留十二指肠内侧1.5厘米厚的胰腺组织，远端与空肠行Ronx-en-Y吻合术，2例因胰腺十二指肠均损伤较严峻行十二指肠憩室化手术，包括胃窦部切除，胃空肠端侧吻合，修补胰十二指肠创口，十二指肠残端关闭造瘘，胆总管引流，术野置多根引流管等，必要时并加行空肠养分造瘘。2例因胰十二指肠损伤严峻伴有壶腹近端胰管、胆总管损伤，胰头碎裂无法修补，出血难以限制而行胰十二指肠切除术，在合并相关血管损伤的胰腺创伤患者中50%-73%在术后24-48h内死亡，因此对血流淌力学不稳患者，可考虑应用损伤限制性手术短暂稳定病情，待订正病理生理状态后作确定性手术7。胰腺损伤术后务求充分引流8。若引流不畅可造成腹腔局
9、部脓肿、感染和胰漏等严峻并发症的发生。但乳胶引流管放置时间超过73h，则简单引起外源性感染，应加强预防。 3.4 对于十二指肠损伤较轻、边缘整齐及污染较轻的患者可选择单纯的缝合修补。对于肠壁缺损较大和水肿严峻者可采纳十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、带蒂游离胃肠片移植修补术及损伤肠段切除术进行治疗。十二指肠憩室化手术能可以削减十二指肠张力与胆汁、胰液的分泌，促进胰漏的修补、愈合，从而降低胰漏发生的几率，故适用于严峻的十二指肠损伤及胰十二指肠联合伤伤，但由于该手术的创伤较大，且须要将胃窦切除，会给患者的日常生活带来严峻不便，故限制了该手术的应用。而改良憩室化手术可以避开胃肠道改道后的并发症，
10、故值得临床运用。 3.5 胰腺损伤术后往往并发胰瘘的出现，术中或术后应主动做好预防措施，一旦出现应马上治疗。早期病例期盼其自愈，晚期胰腺损伤病例术后常规运用善宁、施他宁等生长抑素，抑制胰腺外分泌，预防胰瘘的发生。而一旦出现胰瘘，运用生长抑素则促使胰瘘闭合。为保证术后充分引流，术中留置乳胶引流管非常重要，若患者出现胰漏还可变为治疗通道。术后应持续充分的冲洗引流管，并按部就班地将其拔出，这样可明显降低腹腔脓肿及假性胰腺囊肿的发生率。 参考文献 1 冷津立，张嘉越，赵子粼，等.胰腺损伤的诊断与外科治疗J.中华肝胆外科杂志，2004，10：566-567. 2 吴孟超.腹部外科学M.第2版：上海科学技
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